Приложение 9. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Приложение 9
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области
государственной услуги по выдаче справки о
получении/неполучении (прекращении получения)
мер социальной поддержки, справки о величине
среднедушевого дохода гражданина (семьи))

                                             Примерная форма доверенности

                           Доверенность

             на получение государственной(ых) услуг(и)

___________________________                    "____" ____________20__ г.

     Я, _________________________________, "____" __________ г. рождения,

          (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии ____ N ________, выдан _______________ "____" _________ г.,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваю

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"__" _______ год рождения, паспорт серии ____N ______, выдан ____________

_________________________________________________________________________

"___" __________ г., зарегистрированного(ую) по адресу: _________________

__________________________, проживающего(ую) по адресу: _________________

__________________________ в целях получения государственной(ых) услуг(и)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование государственной(ых) услуг(и))

     быть моим представителем в ЦСЗН и(или) МФЦ, в связи с чем  совершать

от  моего  имени  следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на _________ месяц(ев).

     Доверитель ______________________________ _______________________

                (Ф.И.О. доверителя полностью)        (подпись)