Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсации расходов на аренду жилых помещений для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями специализированного жилищного фонда по договорам найма специализированных жилых помещений

Приложение
к Порядку...

                                                                  (Форма)

                          В ____________________________________________

                         (наименование  органа  местного  самоуправления)

                          От ___________________________________________

                             (фамилия  имя,  отчество   (при   наличии)

                          ______________________________________________

                                заявителя/представителя заявителя)

                          Дата рождения: _______________________________

                          Адрес   регистрации  по  месту  жительства или

                          пребывания: __________________________________

                          Адрес фактического проживания: _______________

                          ______________________________________________

                          Контактный  телефон: _________________________

                          Адрес электронной почты: _____________________

                               Заявление

  о предоставлении ежемесячной компенсации расходов  на  аренду  жилых

помещений для детей-сирот и детей, оставшихся  без  попечения  родителей,

лиц из числа детей-сирот и детей,  оставшихся  без  попечения  родителей,

подлежащих обеспечению жилыми помещениями  специализированного  жилищного

        фонда по договорам найма специализированных жилых помещений

   Я ___________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/представителя заявителя)

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

_______________________________________________________________________,

действующий на основании _______________________________________________

               (доверенность лица, представляющего интересы заявителя, -

_______________________________________________________________________,

     заполняется, если заявление подает представитель заявителя)

проживающий по адресу: ________________________________________________,

прошу  предоставить  ежемесячную   компенсацию расходов на  аренду жилых

помещений для детей-сирот  и  детей, оставшихся без попечения  родителей,

лиц из  числа  детей-сирот  и детей, оставшихся  без попечения родителей,

подлежащих обеспечению жилыми помещениями специализированного  жилищного

фонда  по  договорам   найма специализированных жилых помещений:

________________________________________________________________________

                    (фамилия имя отчество заявителя)

   Адрес арендуемого жилого помещения заявителя: _______________________

________________________________________________________________________

     Включен в список  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения

родителей, лиц из числа детей-сирот и  детей,  оставшихся  без  попечения

родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями  специализированного

жилищного фонда по договорам найма специализированных жилых помещений, на

территории   Ленинградской   области: __________________________________

                                   (реквизиты документа, принявший орган)

   К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     Прошу направлять уведомления и информацию о решениях, принимаемых  в

связи с предоставлением ежемесячной компенсации расходов или отказом в ее

предоставлении,  следующим способом:

тел.:______________________________________________________

e-mail:____________________________________________________

иные варианты отправки:________________________________________

_______________ _____________________________________________________

  (подпись)     (фамилия, инициалы заявителя/представителя заявителя)

"__" ________________ 20__ года

_________________________________________________________________________

     Заполняется специалистом органа местного самоуправления:

     Предъявленные  документы  проверил,   заявление   и   представленные

документы принял и зарегистрировал __________________________________

                                         (регистрационный номер)

Специалист органа местного

самоуправления                  ____________ _______________________

                                  (подпись)     (фамилия, инициалы)