Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 15 января 2020 г. - Распоряжение Комитета имущественных отношений Санкт-Петербурга от 15 января 2020 г. N 4-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к Административному регламенту Комитета
имущественных отношений Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
"Давать согласие государственным учреждениям
на передачу закрепленных за ними на праве
оперативного управления объектов нежилого
фонда в аренду, если указанное полномочие
в соответствии с действующим законодательством
не отнесено к компетенции иных исполнительных
органов государственной власти
Санкт-Петербурга, безвозмездное пользование)"
(с изменениями от 5 декабря 2014 г.,
3 февраля 2016 г., 15 января 2020 г.)

                           Согласие

               на обработку персональных данных(9)

     Я, _____________________________________________,___________________,

                  (фамилия, имя, отчество)             (дата рождения)

__________________________________________________________________________

              (вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

зарегистрированный (ая) по адресу:

__________________________________________________________________________

                     (место постоянной регистрации)

в лице представителя

_____________________________________________________,___________________,

                (фамилия, имя, отчество)               (дата рождения)

__________________________________________________________________________

              (вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

зарегистрированного (ой) по адресу:

__________________________________________________________________________

                       (место постоянной регистрации)

действующего на основании

__________________________________________________________________________

                 (вид и реквизиты документа, подтверждающего

                          полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о  дате

его выдачи и выдавшем органе;

     - год, месяц, дата и место рождения;

     - адрес проживания;

     - сведения об образовании и профессиональной деятельности;

     - сведения о составе семьи;

     - сведения о доходах;

     - сведения об имущественном положении;

     - и иные сведения, необходимые  для  предоставления  государственной

услуги:

_________________________________________________________________________

                      (наименование государственной услуги)

посредством,_____________________________________________________________

        (полное наименование администрации района, предоставляющей

                        государственную услугу)

КИО И ИНЫХ органов и организаций, участвующих в предоставлении

государственной услуги.

     Настоящее согласие выдано сроком на ___________________ и вступает в

                                       (срок действия согласия)

силу с момента его подписания.

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых  действий,

в отношении персональных данных, которые  необходимы  для  предоставления

государственной   услуги,   включая:   сбор,   запись,    систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

     Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного

заявления субъекта персональных данных.

"___"_____________ г.                          __________________________

       (дата)                                   (подпись с расшифровкой)

___________________

(9) Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка персональных данных которого необходима для предоставления государственной услуги, если в соответствии с федеральным законом обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия указанного лица.