Приложение N 4. Акт осмотра объекта капитального строительства

Приложение N 4
к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по направлению уведомлений,
предусмотренных пунктом 5 части 19 статьи 55
Градостроительного кодекса Российской Федерации,
при осуществлении строительства, реконструкции
объектов индивидуального жилищного
строительства, садовых домов

                                 Форма

          акта осмотра, осуществляемого в целях оказания

                       государственной услуги

                   Правительство Санкт-Петербурга

     _________________________________________________________

                (наименование ИОГВ Санкт-Петербурга)

                        Акт осмотра N _____

Санкт-Петербург                                "__" ___________ 20__ г.

Мною,__________________________________________________________________

          (должность, ФИО должностного лица Администрации,

                     осуществляющего осмотр)

в присутствии следующих лиц:

_______________________________________________________________________

 (должности, ФИО присутствующих представителей застройщика, иных лиц,

                             при наличии)

проведён   осмотр   и  составлен  настоящий  акт   об  осмотре  объекта

капитального строительства:

_______________________________________________________________________

        (наименование объекта капитального строительства)

расположенного по адресу:

_______________________________________________________________________

   (указать строительный адрес объекта капитального строительства)

1. Сведения о застройщике:_____________________________________________

      (ФИО, паспортные данные (для физического лица), адрес электронной

            почты; полное наименование, ИНН, адрес места нахождения,

    Ф.И.О. руководителя, адрес электронной почты (для юридического лица)

2. Общие сведения по объекту капитального строительства:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

    (указываются: вид работ: строительство/реконструкция; сведения о

   виде разрешенного использования объекта капитального строительства

    (объект индивидуального жилищного строительства или садовый дом),

      количество этажей, в том числе подземных описание конструкций

                       с указанием материала)

3. Сведения   о   выданном  уведомлении  о  соответствии   указанных  в

уведомлении  о  планируемых  строительстве  или  реконструкции  объекта

индивидуального жилищного строительства или  садового  дома  параметров

объекта  индивидуального  жилищного  строительства  или  садового  дома

установленным    параметрам    и    допустимости   размещения   объекта

индивидуального   жилищного   строительства   или  садового   дома   на

земельном участке

_______________________________________________________________________

                       (указать реквизиты)

4. В    результате    осмотра    установлено,    что    внешний   облик

осматриваемого   объекта   соответствует/  не  соответствует  (ненужное

зачеркнуть)   описанию   внешнего   вида  такого  объекта,  являющемуся

приложением к уведомлению о планируемом строительстве от ______________

N ________ или типовому архитектурному решению (указываются реквизиты),

указанному  в  уведомлении  о  планируемом  строительстве,   в   случае

строительства  или   реконструкции  объекта  индивидуального  жилищного

строительства  или  садового  дома  в  границах исторического поселения

федерального или регионального значения.

_______________________________________________________________________

5. Приложения к настоящему акту:

Материалы фотофиксации, оформленные в ходе осмотра.

6. Подпись:

Осмотр объекта производил(а):

___________________________ ____________ ______________________________

      (должность)            (подпись)        (фамилия, инициалы)