Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по присвоению звания
"Ветеран труда" и выдаче
удостоверения ветерана

                                                                    Форма

                       В Ленинградское областное государственное казенное

                       учреждение "Центр социальной защиты населения"

                       от заявителя______________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заполняется заявителем)

                       от представителя заявителя________________________

                       __________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество заполняется

                                   представителем заявителя)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                           (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                       телефон___________________________________________

                       электронный адрес_________________________________

                                Заявление

             о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Прошу выдать (поставить отметку "V")

	присвоить звание "Ветеран труда"
	выдать дубликат удостоверения ветерана объяснения обстоятельств утраты (порчи) удостоверения
	дата присвоения звания "Ветеран труда"
	наименование органа, присвоившего звание "Ветеран труда"

Сведения о заявителе:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Место рождения
Место жительства	Адрес места жительства
	Дата регистрации
Место пребывания	Адрес места пребывания
	Дата регистрации
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую область (заполняется в случае переезда)
СНИЛС
Паспорт гражданина РФ<*>	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения об изменении фамилии, имени, отчества (в случае изменения)	Прежние фамилия, имя, отчество
	номер и дата актовой записи
	место выдачи документа (орган ЗАГС)
Пенсию получаю (да/нет, в случае получения пенсии указывается наименование органа)

Сведения о  представителе заявителя при подаче документов  представителем

заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт гражданина РФ<*>	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

-----------------------------

     <*> В случае обращения заявителя (представителя заявителя), имеющего

иной документ, удостоверяющий личность, поле не заполняется и к комплекту

документов прилагается копия документа.

-----------------------------

     В случае принятия решения о присвоении звания  "Ветеран  труда"  при

назначении ежемесячной денежной выплаты беззаявительно в  соответствии  с

Порядком предоставления ежемесячных денежных выплат отдельным  категориям

граждан, проживающих на территории  Ленинградской  области,  утвержденным

постановлением Правительства Ленинградской области  от  15.02.2018  N 45,

денежные средства прошу выплачивать:

+--+

|  | на  текущий  счет,  привязанный  к  банковской   карте  национальной

|  | платежной системы "Мир", открытый в кредитной организации

+--+

     или:

+--+

|  | через почтовое отделение:

+--+

Адрес получателя
Номер почтового отделения

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

Согласен    на   запрос   документов    (сведений),     необходимых   для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращении предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе.

Подтверждаю,  что  сведения,  сообщенные   мной  в  настоящем  заявлении,

точны и исчерпывающи.

Результат рассмотрения заявления прошу:

+--+

|  | выдать на  руки  в МФЦ,  расположенном  по адресу<*>:  Ленинградская

|  | область, ___________________________________________________________

+--+

|  | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

+--+

Прошу выдать оформленное удостоверение в МФЦ, расположенном по адресу<*>:

Ленинградская область,__________________________________________________.

 _________________  _____________________________       _____________

     (подпись)      (фамилия, инициалы заявителя           (дата)

                     (представителя заявителя))

-----------------------------

     <*> Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящийся по другому адресу.

-----------------------------