Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области
государственной услуги по присвоению звания
"Ветеран труда Ленинградской области"
и выдаче удостоверения к почетному знаку
"Ветеран труда Ленинградской области"

                                                                    Форма

                       В Ленинградское областное государственное казенное

                       учреждение "Центр социальной защиты населения"

                       от заявителя______________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заполняется заявителем)

                       телефон___________________________________________

                       электронный адрес_________________________________

                                Заявление

                 о предоставлении государственной услуги

Прошу присвоить звание "Ветеран труда Ленинградской области"

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Место рождения
Место жительства	Адрес места жительства
	Дата регистрации
СНИЛС
ИНН
Паспорт гражданина РФ<*>	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения об изменении фамилия, имени, отчества (в случае изменения)	прежние фамилия, имя, отчество
	номер и дата актовой записи
	место выдачи документа (орган ЗАГС)
Пенсию получаю (да/нет, в случае получения пенсии указывается наименование органа)

Сведения  о  представителе заявителя при подаче документов представителем

заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт гражданина РФ<*>	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

-----------------------------

     <*> В случае обращения заявителя (представителя заявителя), имеющего

иной документ, удостоверяющий личность, поле не заполняется и к комплекту

документов прилагается копия документа.

-----------------------------

В   случае   принятия   решения   о  присвоении  звания   "Ветеран  труда

Ленинградской области" при  принятии  решения  о  назначении  ежемесячной

денежной выплаты беззаявительно в соответствии с Порядком  предоставления

ежемесячных денежных выплат отдельным категориям граждан, проживающих  на

территории    Ленинградской    области,    утвержденным    постановлением

Правительства Ленинградской области от 15.02.2018 N 45, денежные средства

прошу выплачивать:

+--+

|  | на  текущий  счет,  привязанный  к  банковской   карте  национальной

|  | платежной системы "Мир", открытый в кредитной организации

+--+

     или:

+--+

|  | через почтовое отделение:

+--+

Адрес получателя
Номер почтового отделения

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

Согласен  на запрос документов (сведений), необходимых для предоставления

государственных(ой) услуг(и).

Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления

     государственных(ой)      услуг(и),       вопрос       предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе;

     при  наступлении  обстоятельств,  влияющих  на   предоставление меры

социальной поддержки  (например,  перемена  места  жительства,  изменение

персональных данных), необходимо письменно известить ЦСЗН через МФЦ, либо

ПГУ ЛО, либо ЕПГУ, не позднее чем в  месячный  срок  со  дня  наступления

соответствующих обстоятельств.___________________________________________

                            (подпись заявителя (представителя заявителя))

Сведения, указанные в

заявлении, достоверны ____________________  _____________________________

                      (подпись заявителя    (фамилия, инициалы заявителя

                  (представителя заявителя)   (представителя заявителя))

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу<*>: Ленинградская область
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

Прошу  выдать  почетный  знак  "Ветеран  труда Ленинградской  области"  и

удостоверение к почетному знаку "Ветеран труда Ленинградской  области"  в

МФЦ, расположенном по адресу<1>: Ленинградская область, ________________.

 _________________  _____________________________       _____________

     (подпись)      (фамилия, инициалы заявителя           (дата)

                     (представителя заявителя))

-----------------------------

     <*> Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящийся по другому адресу.

-----------------------------