Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 16 мая 2022 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 5 мая 2022 г. N 04-22

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по снятию ограничений (запретов)
по изменению права собственности,
установленных органами социальной
защиты населения в паспорте транспортных
средств, полученных (приобретенных) инвалидами
через органы социальной защиты населения
(с изменениями от 5 мая 2022 г.)

                                                                    Форма

           В Комитет по социальной защите населения Ленинградской области

           от заявителя__________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заполняется заявителем)

           ______________________________________________________________

           от представителя заявителя____________________________________

           ______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество заполняется представителем заявителя)

           ______________________________________________________________

           ______________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

           телефон_______________________________________________________

           электронный адрес_____________________________________________

                                Заявление

                 о предоставлении государственной услуги

     Прошу снять ограничения (запреты) по изменению права собственности в

паспорте  транспортного  средства,  полученного  (приобретенного)   через

органы  социальной  защиты  населения  Ленинградской  области   мною либо

законным представителем ребенка-инвалида

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указать фамилию имя отчество ребенка-инвалида)

Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Место рождения
Место жительства	Адрес места жительства
	Дата регистрации
СНИЛС
Паспорт гражданина РФ	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения об изменении фамилии, имени, отчества (в случае изменения)	Прежние фамилия, имя, отчество
	номер и дата актовой записи
	место выдачи документа (орган ЗАГС)

Сведения о  представителе заявителя  при подаче документов представителем

заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт гражданина РФ*	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

-----------------------------

     *  В  случае  обращения  представителя  заявителя,     имеющего иной

документ, удостоверяющий личность, поле не  заполняется,  и  к  комплекту

документов прилагается копия документа.

-----------------------------

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен  на   запрос   документов   (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при запросе документов (сведений),  необходимых  для  предоставления

государственных(ой) услуг(и), вопрос  предоставления  государственных(ой)

услуг(и) будет  рассмотрен  после  получения  сведений  и  о  возможности

представления таких документов (сведений) по собственной инициативе.

Результат рассмотрения заявления прошу:

+--+

|  | выдать  на  руки  в  МФЦ,  расположенном по адресу<*>: Ленинградская

|  | область,______________________________

+--+

|  | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

+--+

Прошу выдать оформленное удостоверение в МФЦ, расположенном по адресу<*>:

Ленинградская область,

_________________________________________________________________________

________________    ________________________________      _______________

    (подпись)             (фамилия, инициалы                   (дата)

                       заявителя (представителя

                              заявителя))

                        Заполняется специалистом:

Специалистом   удостоверен   факт   собственноручной   подписи  заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

_________________________________________________________________________

                  (подпись, расшифровка подписи, дата)

-----------------------------

     <*> Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящийся по другому адресу.

-----------------------------