Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственных
услуг по выдаче удостоверения единого
образца отдельным категориям граждан

                               Согласие

            гражданина на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

             (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) полностью)

"___"____________ _____ года рождения,

Документ, удостоверяющий личность (заявителя, представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

Серия _________ номер ________________ Дата выдачи "___"_________ ____ г.

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес проживания:________________________________________________________

Полномочия подтверждены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

         подтверждающего полномочия представителя заявителя)

     В  соответствии  с  пунктом  4  статьи  9  Федерального    закона от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие _____________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   +-+

   +-+ на обработку моих персональных данных (фамилии,  имени,  отчества,

даты рождения, паспортных  данных,  адреса  места  жительства,  сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

   +-+

   +-+ на обработку  персональных  данных  членов  моей  семьи  (фамилии,

имени,  отчества,  даты  рождения,  паспортных   данных,     адреса места

жительства,   сведений,   содержащихся   в   представленных   документах,

фотографии)

   +-+

   +-+ на обработку персональных данных (фамилии, имени,  отчества,  даты

рождения,  паспортных  данных,   адреса   места   жительства,   сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

_________________________________________________________________________

          (указывается фамилия, имя, отчество заявителя)

с  целью  получения  государственных  услуг  в  сфере  социальной  защиты

населения,  а  именно  сбор,  использование,  систематизацию,   передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление,  изменение),

распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным  органам

исполнительной   власти   и   их   территориальным       органам, органам

исполнительной власти субъектов Российской Федерации  и  подведомственным

им  государственным  учреждениям,  органам  местного     самоуправления и

подведомственным им  муниципальным  учреждениям  и  другим  организациям,

учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных  и

муниципальных  услуг,  а  также  осуществление  любых  иных    действий с

персональными    данными    заявителя,    предусмотренных     действующим

законодательством РФ.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка       персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

     Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать  персональные

данные  как  неавтоматизированным,  так  и  автоматизированным   способом

обработки.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в личном

заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

____________ ____________________________________ "___"__________ 20__ г.

 (подпись)      (фамилия, инициалы заявителя

                  (представителя заявителя))

Принял "__"_________ 20__ г. ____________________ _______________________

                            (подпись специалиста)    (фамилия, инициалы)