Приложение 6. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

Информация об изменениях:

Нумерация приложения изменена с 14 июня 2024 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 14 июня 2024 г. N 04-35

Приложение 6
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области
государственной услуги по присвоению звания
"Ветеран труда Ленинградской области"
и выдаче удостоверения к почетному знаку
"Ветеран труда Ленинградской области"
(с изменениями от 14 июня 2024 г.)

                                             Примерная форма доверенности

                              Доверенность

  на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

         _______________________            "___"__________ 20__ г.

     Я,______________________________________, "__"_______ __г. рождения,

          (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии________ N_________, выдан__________________________________

"__"_______ __г., зарегистрированный(ая) по адресу:_____________________,

проживающий(ая) по адресу:____________________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю _____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"__"_______ ____ год рождения, паспорт серии__________ N________________,

выдан____________________________________________________________________

"__"_______ __г., зарегистрированного(ую) по адресу:____________________,

проживающего(ую) по адресу:_____________________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуг(и)___________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть  моим  представителем в ЦСЗН и (или) МФЦ, в связи с чем совершать от

моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на ___ месяц(ев).

Доверитель ___________________________________________  _________________

                  (Ф.И.О. доверителя полностью)             (подпись)