Приложение 8. Заявление на выдачу дубликата удостоверения к почетному знаку "Ветеран труда Ленинградской области"

Приложение 8
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области
государственной услуги по присвоению звания
"Ветеран труда Ленинградской области"
и выдаче удостоверения к почетному знаку
"Ветеран труда Ленинградской области"

                                                                    Форма

                                    В ГБУ ЛО "МФЦ"

                                    от заявителя

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                           заполняется заявителем)

                                    от представителя заявителя

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    заполняется представителем заявителя)

                                    _____________________________________

                                    (указать фамилию, имя, отчество (при

                                             наличии) заявителя)

                                Заявление

           на выдачу дубликата удостоверения к почетному знаку

                  "Ветеран труда Ленинградской области"

Прошу  выдать  дубликат  удостоверения  к  почетному знаку "Ветеран труда

Ленинградской области" в связи с (поставить отметку "V"):

	утратой по причине
	(указываются объяснения обстоятельства утраты)
	приведением в негодность ранее выданного удостоверения по причине
	(указываются объяснения обстоятельства приведения в негодность)
	переменой фамилии (имени, отчества) (нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, которому присвоено звание "Ветеран труда Ленинградской области"
Дата рождения
Место рождения
СНИЛС
Паспорт гражданина Российской Федерации<*>		серия и номер
		дата выдачи
		код подразделения

Сведения о  представителе  заявителя при подаче документов представителем

заявителя:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт гражданина Российской Федерации<*>	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

     К заявлению прилагаю (поставить отметку "V"):

N п/п	Наименование документа	Количество документов
	документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя
	удостоверение, подлежащее замене (пришедшее в негодность)
	документ, подтверждающий перемену фамилии (имени, отчества)

_________  _____________________________      _____________

(подпись)  (фамилия, инициалы заявителя          (дата)

             (представителя заявителя)

-----------------------------

     <*> В случае обращения заявителя (представителя заявителя), имеющего

иной документ, удостоверяющий личность, поле не заполняется и к комплекту

документов прилагается копия документа.

-----------------------------