Приложение. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение
к заявлению о предоставлении
государственной услуги

          Согласие гражданина на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

           (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) полностью)

"__"__________ ____года рождения,

Документ, удостоверяющий личность (заявителя, представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

Серия________ номер_________ Дата выдачи "__"________ __г.

кем выдан________________________________________________________________

Код

подразделения:___________________________________________________________

Адрес

проживания:______________________________________________________________

Полномочия подтверждены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

           подтверждающего полномочия представителя заявителя)

     В  соответствии  с  пунктом  4  статьи  9  Федерального    закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________

    (наименование органа социальной защиты, адрес, далее - оператор)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    +--+

    |  | на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества,

    +--+ даты  рождения,  паспортных  данных,  адреса  места  жительства,

         сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

    +--+

    |  | на обработку персональных данных  членов  моей  семьи  (фамилии,

    +--+ имени, отчеств,  даты рождения, паспортных данных, адресов места

         жительства, сведений, содержащихся в представленных  документах,

         фотографии)

    +--+

    |  | на обработку персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты

    +--+ рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений,

         содержащихся в представленных документах, фотографии)

_________________________________________________________________________

             (указываются фамилия, имя, отчество заявителя)

с  целью  получения  государственных  услуг  в  сфере  социальной  защиты

населения,  а  именно:  сбор,  использование,  систематизацию,  передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление,  изменение),

распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным