Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 16 мая 2022 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 5 мая 2022 г. N 04-22

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по выдаче удостоверений единого
образца гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне
(с изменениями от 5 мая 2022 г.)

                                                                    Форма

           В Комитет по социальной защите населения Ленинградской области

           от заявителя__________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заполняется заявителем)

           ______________________________________________________________

           от представителя заявителя____________________________________

           ______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество заполняется представителем заявителя)

           ______________________________________________________________

           ______________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

           телефон_______________________________________________________

                                Заявление

                 о предоставлении государственной услуги

Прошу выдать (поставить отметку "V")

	удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (далее - удостоверение)
	дубликат удостоверения объяснения обстоятельств утраты (порчи) удостоверения
	наименование органа, выдавшего утерянное/испорченное удостоверение

Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Место жительства	Адрес места жительства

	Дата регистрации
Место пребывания	Адрес места пребывания
	Дата регистрации
СНИЛС
Паспорт гражданина РФ*	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения об изменении фамилии, имени, отчества (в случае изменения)	Прежние фамилия, имя, отчество
	номер и дата актовой записи
	место выдачи документа (орган ЗАГС)
Сведения о заключении/расторжении брака	номер и дата актовой записи
	место выдачи документа (орган ЗАГС)

-----------------------------

     *  В   случае   обращения   заявителя,   имеющего     иной документ,

удостоверяющий личность. Сведения о представителе  заявителя  при  подаче

документов представителем заявителя

-----------------------------

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт гражданина РФ*	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

-----------------------------

     *  В  случае  обращения  представителя  заявителя,     имеющего иной

документ, удостоверяющий личность, поле не  заполняется,  и  к  комплекту

документов прилагается копия документа.

-----------------------------

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен  на   запрос   документов   (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при  запросе  документов  (сведений)  Комитетом,     необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе.

     Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной  в  настоящем  заявлении,

точны и исчерпывающи.

Результат рассмотрения заявления прошу:

+--+

|  | выдать  на  руки  в  МФЦ,  расположенном по адресу<*>: Ленинградская

|  | область,______________________________

+--+

|  | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

+--+

Прошу выдать оформленное удостоверение в МФЦ, расположенном по адресу<*>:

Ленинградская область,

_________________________________________________________________________

________________    ________________________________      _______________

    (подпись)             (фамилия, инициалы                   (дата)

                       заявителя (представителя

                              заявителя))

-----------------------------

    <*> Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящийся по другому адресу.

-----------------------------

                        Заполняется специалистом:

Специалистом   удостоверен   факт   собственноручной   подписи  заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

_________________________________________________________________________

                  (подпись, расшифровка подписи, дата)