Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 16 мая 2022 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 5 мая 2022 г. N 04-22

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственных
услуг по выдаче удостоверения единого
образца, предусмотренного для граждан,
подвергшихся воздействию радиации
(с изменениями от 30 июня 2020 г., 5 мая 2022 г.)

                                                                    Форма

           В Комитет по социальной защите населения Ленинградской области

           от заявителя__________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заполняется заявителем)

           ______________________________________________________________

           от представителя заявителя____________________________________

           ______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество заполняется представителем заявителя)

           ______________________________________________________________

           ______________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

           телефон_______________________________________________________

                                Заявление

                 о предоставлении государственной услуги

Прошу выдать (поставить отметку "V")

	специальное удостоверение единого образца гражданам, подвергшимся воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
	удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
	удостоверение получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую
	болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом
	удостоверение гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
	удостоверение участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
	удостоверение перенесшего(ей) лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием; ставшего инвалидом
	дубликат удостоверения объяснения обстоятельств утраты (порчи) удостоверения
	(указать наименование органа, выдавшего утерянное/испорченное удостоверение (в случае если записи в удостоверении не читаемы)

Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Место жительства	Адрес места жительства
	Дата регистрации
Место пребывания	Адрес места пребывания
	Дата регистрации
СНИЛС
Паспорт гражданина РФ*	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения об изменении фамилии, имени, отчества (в случае изменения)	Прежние фамилия, имя, отчество
	номер и дата актовой записи
	место выдачи документа (орган ЗАГС)
Сведения о заключении/расторжении брака	номер и дата актовой записи
	место выдачи документа (орган ЗАГС)

-----------------------------

     *  В   случае   обращения   заявителя,   имеющего     иной документ,

удостоверяющий личность, в том числе иностранного гражданина или лица без

гражданства, поле не заполняется, и к  комплекту  документов  прилагается

копия документа.

-----------------------------

Сведения  о  представителе заявителя при подаче документов представителем

заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт гражданина РФ*	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

-----------------------------

     *  В  случае  обращения  представителя  заявителя,     имеющего иной

документ, удостоверяющий личность, поле не  заполняется,  и  к  комплекту

документов прилагается копия документа.

-----------------------------

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

Проживал_________________________________________________________________

        (указать адрес места жительства на территории зоны радиоактивного

             загрязнения и период проживания до въезда на территорию

                             Ленинградской области)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Въехал на территорию Ленинградской области

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указать дату въезда, адрес места жительства)

Пенсию

получаю__________________________________________________________________

                        (указать наименование органа)

_________________________________________________________________________

Уведомляю, что  не  работал  или не проходил военную (приравненную к ней)

службу   в   федеральных   органах   исполнительной  власти,  в   которых

законодательством    Российской    Федерации    предусмотрена     военная

(приравненная  к  ней)  служба,  находящихся  в  их  ведении учреждениях,

организациях  и  территориальных  органах, а  также не получаю пенсионное

обеспечение в этих органах _________________________.

                                 (подпись, дата)

     Согласен  на   запрос   документов   (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации.

     при  запросе  документов  (сведений)  Комитетом,     необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе.

     Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной  в  настоящем  заявлении,

точны и исчерпывающи.

Результат рассмотрения заявления прошу:

+--+

|  | выдать  на  руки  в  МФЦ,  расположенном по адресу<*>: Ленинградская

|  | область,______________________________

+--+

|  | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

+--+

Прошу выдать оформленное удостоверение в МФЦ, расположенном по адресу<*>:

Ленинградская область,

_________________________________________________________________________

__________  ___________________________           _______________

 (подпись)      (фамилия, инициалы                     (дата)

             заявителя (представителя

                    заявителя))

-----------------------------

     <*> Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящийся по другому адресу.

-----------------------------

                        Заполняется специалистом:

Специалистом   удостоверен   факт   собственноручной   подписи  заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

_________________________________________________________________________

                  (подпись, расшифровка подписи, дата)

     Инвалидность установлена (информация  заполняется  в  случае  подачи

документов  для   предоставления   государственной   услуги     по выдаче

удостоверения  получившего(ей)  или  перенесшего(ей)  лучевую   болезнь и

другие заболевания,  связанные  с  радиационным  воздействием  вследствие

чернобыльской  катастрофы  или  с  работами  по  ликвидации   последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом;  государственной

услуги по выдаче удостоверения перенесшего(ей) лучевую болезнь или другие

заболевания, связанные с радиационным воздействием;  ставшего  инвалидом)

поставить отметку "V"):

	Нет
	Да