Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 20 июня 2022 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 15 июня 2022 г. N 04-31

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственных
услуг по выдаче удостоверения единого
образца отдельным категориям граждан
(с изменениями от 30 июня 2020 г., 28 января,
15 июня 2022 г.)

                                                                   Форма

                                В Комитет по социальной защите населения

                                Ленинградской области

                                от заявителя ___________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                ________________________________________

                                      заполняется заявителем)

                                от представителя заявителя _____________

                                ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заполняется

                                       представителем заявителя)

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                              (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                                телефон ________________________________

                             Заявление

              о предоставлении государственной услуги

     Прошу выдать (поставить отметку "V")

	удостоверение ветерана Великой Отечественной войны
	удостоверение ветерана боевых действий единого образца гражданским лицам, участвовавшим в операциях при выполнении правительственных боевых заданий по разминированию территорий и объектов на территории Союза ССР и территориях других государств с 10 мая 1945 года по 31 декабря 1951 года
	удостоверение о праве на меры социальной поддержки, установленных для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны
	удостоверение члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий
	удостоверение инвалида Отечественной войны
	удостоверения инвалида о праве на льготы
	дубликат удостоверения объяснения обстоятельств утраты (порчи) удостоверения
		(указать наименование органа, выдавшего утерянное/испорченное удостоверение (в случае если записи в удостоверении не читаемы)
	переоформление удостоверения

     Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Прежние фамилия, имя, отчество (в случае изменения)
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Паспорт гражданина РФ	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Место жительства	Адрес постоянной регистрации
	Дата регистрации
	Адрес регистрации по месту пребывания в Ленинградской области
	Дата регистрации
СНИЛС
Сведения об изменении фамилии, имени, отчества (в случае изменения)	номер и дата актовой записи
	место выдачи документа (орган ЗАГС)
Сведения о заключении/расторжении брака	номер и дата актовой записи
	место выдачи документа (орган ЗАГС)

-----------------------------

     * В  случае   обращения    заявителя,    имеющего   иной   документ,

удостоверяющий личность, в том числе иностранного гражданина или лица без

гражданства, поле не заполняется, и к  комплекту  документов  прилагается

копия документа.

-----------------------------

     Сведения   о   представителе   заявителя   при   подаче   документов

представителем заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт гражданина РФ*	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

-----------------------------

     *  В  случае  обращения  представителя  заявителя,     имеющего иной

документ, удостоверяющий личность, поле не  заполняется,  и  к  комплекту

документов прилагается копия документа.

-----------------------------

     В случае принятия решения о выдаче  удостоверения  ветерана  Великой

Отечественной войны как лицу, указанному в подпункте 4 подпункта 1 статьи

2 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах":

     при  назначении  ежемесячной  денежной  выплаты     беззаявительно в

соответствии  с  Порядком  предоставления  ежемесячных  денежных   выплат

отдельным категориям граждан,  проживающих  на  территории  Ленинградской

области, утвержденным постановлением Правительства Ленинградской  области

от 15.02.2018 N 45, денежные средства прошу выплачивать:

+--+

|  | на  текущий  счет,  привязанный  к  банковской  карте   национальной

+--+ платежной системы "Мир", открытый в кредитной организации

     Или:

+--+

|  | через почтовое отделение:

+--+

Адрес получателя
Номер почтового отделения

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Пенсию получаю

     (указать наименование органа)

     Согласен  на   запрос   документов   (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации;

     при  запросе  документов  (сведений)  Комитетом,     необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе.

     Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной  в  настоящем  заявлении,

точны и исчерпывающи.

     Проинформирован(а), что  необходимо  в  письменной  форме  уведомить

комитет  по  социальной  защите   населения   Ленинградской     области о

наступлении указанных ниже обстоятельств, влекущих возврат в  комитет  по

социальной защите населения  Ленинградской  области  удостоверения  члена

семьи   погибшего   (умершего)   инвалида   войны,      участника Великой

Отечественной войны и ветерана боевых действий, и при  наступлении  таких

обстоятельств  сдать   в   комитет   по   социальной     защите населения

Ленинградской области указанное выше удостоверение, оформленное комитетом

по социальной защите населения Ленинградской области.

     1) прекращение обучения в образовательной организации по очной форме

обучения до срока его окончания  (для  нетрудоспособных  детей,  братьев,

сестер, внуков,  проходящих  обучение  в  образовательных   учреждениях с

отрывом от производства);

     2)   неполучение   пенсии   по   случаю   потери      кормильца (для

нетрудоспособных  членов  семьи  погибшего  (умершего)  инвалида   войны,

участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий);

     3)  отсутствие  трудоспособных   родителей   (для   нетрудоспособных

братьев, сестер, внуков);

     4) прекращение ухода  за  детьми,  братьями,  сестрами  или  внуками

умершего кормильца, не достигшими 14-летнего  возраста,  и  осуществление

трудовой деятельности (для нетрудоспособного  деда,  бабушки,  брата  или

сестры);

     5) наличие лиц, содержащих по закону нетрудоспособных  членов  семьи

погибшего (умершего)  инвалида  войны,  участника  Великой  Отечественной

войны и ветерана боевых действий (для нетрудоспособного деда и бабушки);

     6) вступление в повторный  брак  (для  супруги  (супруга)  погибшего

(умершего)  инвалида  войны,  участника  Великой   Отечественной   войны,

ветерана боевых действий);

     7)  отсутствие  факта  одинокого  проживания   либо     проживания с

несовершеннолетним ребенком (детьми),  или  с  ребенком  (детьми)  старше

возраста 18 лет, ставшим (ставшими) инвалидом (инвалидами) до  достижения

им (ими) возраста 18 лет, или  с  ребенком  (детьми),  не   достигшим (не

достигшими)   возраста   23   лет   и   обучающимся      (обучающимися) в

образовательных  организациях  по  очной  форме  обучения  (для   супруги

(супруга) погибшего (умершего) ветерана боевых действий).

     Уведомлен о том, что возврат средств, переплаченных в  качестве  мер

социальной  поддержки,  образовавшихся  в  результате     неуведомления о

наступлении указанных выше обстоятельств,  производится  получателем  мер

социальной поддержки добровольно либо указанные средства  взыскиваются  в

судебном порядке.

     Результат рассмотрения заявления прошу:

+--+

|  | выдать на руки в МФЦ, расположенном  по  адресу<*>:  Ленинградская

+--+ область, __________________________________

+--+

|  | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

+--+

-----------------------------

     <*> Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ЛГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов  МФЦ, находящемся по другому адресу.

-----------------------------

Прошу выдать оформленное удостоверение в МФЦ, расположенном по адресу<*>

Ленинградская область,

________________________________________________________________________.

-----------------------------

     <*> Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ЛГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов  МФЦ, находящемся по другому адресу.

-----------------------------

__________________ _____________________________________ ________________

     (подпись)         (фамилия, инициалы заявителя          (дата)

                        (представителя заявителя))

                     Заполняется специалистом:

     Специалистом удостоверен  факт  собственноручной  подписи  заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

_________________________________________________________________________

                  (подпись, расшифровка подписи, дата)

     Инвалидность установлена (информация  заполняется  в  случае  подачи

документов  для   предоставления   государственной   услуги     по выдаче

удостоверения инвалида Отечественной  войны,  государственной   услуги по

выдаче удостоверения инвалида о праве на льготы) (поставить отметку "V"):

	Нет
	Да	причина инвалидности
		группа инвалидности
		установлена на срок
		наименование органа
		дата установления инвалидности