Приложение 5. Распоряжение об отказе в выдаче сертификата (дубликата) на бесплатное обеспечение сложной ортопедической обувью с индивидуальными параметрами изготовления

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по бесплатному обеспечению
сложной ортопедической обувью
с индивидуальными параметрами
изготовления

                                                                    форма

                              Распоряжение

от__________________                                     N_______________

  Об отказе в выдаче сертификата (дубликата) на бесплатное обеспечение

сложной ортопедической обувью с индивидуальными параметрами изготовления

В соответствии с

_________________________________________________________________________

          (указываются наименования нормативных правовых актов)

отказать в праве несовершеннолетнего (ей)

_________________________________________________________________________

         (полностью ФИО несовершеннолетнего(ей), дата рождения)

на бесплатное обеспечение сложной ортопедической обувью.

Причина отказа:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________.

Руководитель ЛОГКУ "ЦСЗН" (филиал)  ______________   ____________________

                                        Подпись              ФИО

                             Место печати