Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по бесплатному обеспечению
сложной ортопедической обувью
с индивидуальными параметрами
изготовления

                                                                    форма

                           Согласие гражданина

                    на обработку персональных данных

Я,_______________________________________________________________________

(Ф.И.О. родителя (иного законного представителя), представителя заявителя

                               полностью)

"__"____________ ___года рождения,

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

Серия_________ номер_________________ Дата выдачи "  "____________ г.

кем выдан________________________________________________________________

Адрес регистрации:_______________________________________________________

Полномочия подтверждены__________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

  подтверждающего полномочия родителя (иного законного представителя))

В  соответствии  с  пунктом 4  статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие __________________________,

                                          (ЦСЗН, адрес - далее оператор)

на  обработку  моих  персональных данных (фамилии, имени, отчества,  даты

рождения,  паспортных  данных, места жительства, сведений, содержащихся в

представленных     документах,    фотографии),    персональных     данных

несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

       (указывается полные фамилия, имя, отчество, дата рождения)

с    целью    получения    государственной   услуги     по    бесплатному

предоставлению сложной ортопедической обуви с индивидуальными параметрами

изготовления,  мер  социальной  поддержки  в  сфере     социальной защиты

населения,  а  именно:  сбор,  использование,  систематизацию,  передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление,  изменение),

распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным  органам

исполнительной   власти   и   их   территориальным       органам, органам

исполнительной власти субъектов Российской Федерации  и  подведомственным

им  государственным  учреждениям,  органам  местного     самоуправления и

подведомственным им  муниципальным  учреждениям  и  другим  организациям,

учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных  и

муниципальных услуг, а также осуществление любых иных  действий  с  моими

персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка       персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

     Я проинформирован(а), что оператор будет  обрабатывать  персональные

данные  как  неавтоматизированным,  так  и  автоматизированным   способом

обработки.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною,  указанного  в

личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

Подпись заявителя ______________  _______________________   ___________

                    (подпись)       (фамилия, инициалы)       (дата)

Принял _______________  ____________________  ___________________

        (дата приема)   (подпись специалиста) (фамилия, инициалы)