Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 2 августа 2022 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 2 августа 2022 г. N 04-45

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по бесплатному обеспечению
сложной ортопедической обувью
с индивидуальными параметрами
изготовления
(с изменениями от 2 августа 2022 г.)

                                                                    форма

                            ЛОГКУ "Центр социальной защиты населения"

                            _____________________________________________

                                        (наименование органа,

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                в который представляется заявление)

                            от___________________________________________

                            _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                заявителя / представителя заявителя

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                  (указать родство (мать/отец/иное))

                            Реквизиты документа, удостоверяющего личность

                            заявителя/представителя заявителя:

                            вид документа    ____________________________

                            серия и номер    ____________________________

                            дата выдачи      ____________________________

                            кем выдан        ____________________________

                            код подразделения____________________________

                            гражданство      ____________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                             сведения о месте проживания, телефон, e-mail

                            _____________________________________________

                            Реквизиты документа, подтверждающего право

                            родителя (иного законного

                            _____________________________________________

                            представителя)/представителя заявителя

                            представлять интересы несовершеннолетнего:

                            вид документа    ____________________________

                            серия и номер    ____________________________

                            дата выдачи      ____________________________

                            кем выдан        ____________________________

                               Заявление 

                 о предоставлении государственной услуги

Прошу (поставить отметку "V"):

	выдать сертификат на бумажном носителе
	выдать два сертификата на бумажном носителе
	выдать электронный сертификат (при наличии подтвержденной учетной записи на ЕПГУ/РПГУ)
	выдать два электронных сертификата (при наличии подтвержденной учетной записи на ЕПГУ/РПГУ)
	выдать дубликат сертификата на бумажном носителе:
		утрата _____________________________(указать причину утраты)
		порча ______________________________(указать причину порчи)

на бесплатное обеспечение сложной ортопедической обувью с индивидуальными

параметрами изготовления (далее - сертификат) несовершеннолетнего(ей)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего
Дата рождения несовершеннолетнего
Место рождения несовершеннолетнего
Гражданство несовершеннолетнего
Место жительства несовершеннолетнего	Адрес места жительства
	Дата регистрации
Документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения
Кем несовершеннолетний приходится заявителю

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен(а)  на  запрос  документов  (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе;

     при  наступлении  обстоятельств,  влияющих  на   предоставление меры

социальной поддержки  (например:  перемена  места  жительства,  изменение

персональных данных), необходимо письменно известить ЦСЗН через МФЦ, либо

ПГУ ЛО, либо ЕПГУ не позднее чем  в  месячный  срок  со  дня  наступления

соответствующих обстоятельств.

Дата заявления____________       ________________________________________

                                    (подпись заявителя (представителя

                                               заявителя)

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	Выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу (распоряжение и(или) сертификат на бумажном носителе)<*>:
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ. Данный вариант выдачи результата возможен в случае: если результатом предоставления услуги является получение электронного сертификата
	выдать на руки в ЦСЗН, расположенном по адресу (распоряжение и(или) сертификат на бумажном носителе / распечатанный электронный образ электронного сертификата):_____________________________________________

___________   ______________________________________     ________________

 (подпись)         (фамилия, инициалы заявителя              (дата)

                     (представителя заявителя)

Заявление зарегистрировано_______________________________________________

                             (дата, регистрационный номер заявления)

Принял ________________  ______________   ______________________________

        (дата приема)       (подпись           (фамилия, инициалы)

                          специалиста)

-----------------------------

     <*> Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящийся по другому адресу.

-----------------------------