Приложение 6. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Приложение 6
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области
ежемесячной денежной компенсации части расходов
на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг гражданам, призванным на военную
службу по частичной мобилизации, и членам их семей

Примерная форма доверенности

                             Доверенность

                на получение государственной(ых) услуг(и)

      ___________________                 "___"__________ 20__ г.

Я, ________________________________________________,"___"_______ _____ г.

            (Ф.И.О. доверителя полностью)

рождения, паспорт серии _______ N _____________, выдан __________________

_________________________________________________________________________

"___"________ ____ г., зарегистрированный(ая) по адресу:_________________

________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваю социального работника

_________________________________________________________________________

           (наименование учреждения социального обслуживания)

_______________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. доверенного лица полностью)_

"___"_______ _____ год рождения, паспорт серии _______ N _________, выдан

_________________________________________________________________________

"___"_______ _____ г., зарегистрированного(ую) по адресу:

________________________________________________________________________,

проживающего(ую) по адресу:_____________________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуг(и)___________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть моим представителем в ЦСЗН и (или)  МФЦ, в  связи  с  чем  совершать

от моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком  на _______ месяц(ев).

Доверитель _____________________________________________   ______________

                  (Ф.И.О. доверителя полностью)              (подпись)

     отметка   руководителя    учреждения    социального    обслуживания,

подтверждающая  факт  социального   обслуживания   заявителя   социальным

работником учреждения социального обслуживания,  подпись   руководителя и

печать учреждения социального обслуживания