Приложение 3. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по назначению
единовременной денежной выплаты
взамен предоставления земельного
участка в собственность бесплатно

Примерная форма доверенности

                              Доверенность

                на получение государственной(ых) услуг(и)

                       (простая письменная форма)

__________________________                         "___" _______ 20___ г.

Я, ____________________________________, "___" _______ _____ г. рождения,

      (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии ________ N ________, выдан _________ "___" _______ ____ г.,

зарегистрированный(ая) по адресу: ___________, проживающий(ая) по адресу:

__________________________________, настоящей доверенностью уполномочиваю

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___" _______ _____ год рождения, паспорт серии ________ N _______, выдан

_________________________________________________________________________

"___" _______ _____ г, зарегистрированного(ую) по адресу: ______________,

проживающего(ую) по адресу: __________________________, в целях получения

государственной(ых) услуг(и) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть моим представителем в ЦСЗН в связи, с чем совершать от  моего  имени

следующие действии:

-  подавать  от  моего  имени  заявление   на   получение   указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

- давать согласие на обработку моих  персональных  данных  с    целью и в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

- получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

- расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с получением

указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам.

Доверенность выдана сроком на __________ месяц(ев).

Доверитель __________________________________________ ___________________

                  (Ф.И.О. доверителя полностью)            (подпись)