Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению государственной социальной помощи
малоимущим семьям, малоимущим одиноко
проживающим гражданам, имеющим место
жительства или место пребывания
на территории Ленинградской области

Форма

                   В ____________________________________________________

                                      (наименование ЦСЗН)

                   от заявителя _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, заполняется

                                              заявителем)

                   ______________________________________________________

                   от представителя заявителя ___________________________

                   ______________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, заполняется представителем

                                  заявителя от имени заявителя)

                   ______________________________________________________

                          (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                   Адрес места жительства заявителя _____________________

                   ______________________________________________________

                   (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом,

                                    корпус, квартира)

                   Адрес места пребывания заявителя _____________________

                   ______________________________________________________

                   (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом,

                                    корпус, квартира)

                   Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую

                   область

                   ______________________________________________________

                               (заполняется в случае переезда)

                   ______________________________________________________

                   (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом,

                                    корпус, квартира)

                   ______________________________________________________

                   телефон ______________________________________________

                                Заявление

                 о предоставлении государственной услуги

Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь в виде (поставить отметку "V"):
	единовременной денежной выплаты в случае чрезвычайной жизненной ситуации (пожар, наводнение или иное стихийное бедствие), произошедшей на территории Ленинградской области
	единовременной денежной выплаты в случае заболевания, которое по заключению медицинской организации привело к необходимости использования дорогостоящих видов медицинских услуг по жизненным показаниям, применения дорогостоящих лекарственных препаратов для медицинского применения
	единовременной денежной выплаты в случае трудной жизненной ситуации, не позволяющей приобрести жизненно необходимые продукты питания, одежду и услуги по причине нетрудоспособности в силу возраста (дети, граждане пожилого возраста) или состояния здоровья (инвалиды)
	единовременной денежной выплаты в случае трудной жизненной ситуации, не позволяющей приобрести жизненно необходимые продукты питания, одежду и услуги по причине отсутствия у гражданина определенного места жительства
	единовременной денежной выплаты в случае трудной жизненной ситуации, не позволяющей приобрести жизненно необходимые продукты питания, одежду и услуги по причине отсутствия факта работы в связи с осуществлением одним из родителей (единственным родителем) ухода за ребенком (детьми) до семи лет либо осуществлением ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет
	единовременной денежной выплаты в случае трудной жизненной ситуации, не позволяющей приобрести жизненно необходимые продукты питания, одежду и услуги по причине отсутствия средств к существованию у граждан, признанных органами службы занятости безработными при их обращении за единовременной денежной выплатой до истечения шести месяцев с месяца увольнения
	единовременной денежной выплаты в случае обучения студента в образовательной организации по очной форме обучения до достижения им возраста 23 лет
	компенсации расходов на уплату взносов на капитальный ремонт
	компенсации расходов на оплату коммунальной услуги по обращению с твердыми коммунальными отходами

Сведения о заявителе

Прежние фамилия, имя, отчество (в случае изменения)
Дата рождения
Место рождения
Паспорт РФ	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
СНИЛС
Сведения о перемене имени, заключении и расторжении брака (при наличии)	номер и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Место работы и должность

Сведения о представителе заявителя при подаче  документов  представителем

заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт РФ 1	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

-----------------------------

    (1) В   случае   обращения   представителя   заявителя,   являющегося

иностранным гражданином или лицом без гражданства, поле не заполняется, и

к комплекту документов прилагается   копия   документа,   удостоверяющего

личность.

-----------------------------

Заявляю, что за период с __________ по __________(указывается необходимый

расчетный период доходов) моя семья, состоит из:

Сведения о составе семьи (при наличии)
Информация о супруге (при наличии):
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Адрес места жительства
СНИЛС
Паспорт гражданина РФ	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Реквизиты актовой записи о регистрации брака	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Реквизиты актовой записи о смерти (в случае смерти супруга)	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Сведения об изменении ФИО (указывается ФИО до изменения и основание изменений)	ФИО до изменения
	основание для изменения
	номер и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Место работы и должность
Наличие инвалидности (да/нет)

Сведения о детях (при наличии):
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Адрес места жительства
СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Паспорт РФ (ребенка, при наличии)	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Место учебы, форма обучения
Наличие инвалидности (да/нет)

Сведения о доходах семьи (одиноко проживающего гражданина):
Сведения о постановке на учет в государственную службу занятости населения (да/нет) с указанием наименования службы занятости населения
Сведения о трудоустройстве членов семьи (одиноко проживающего гражданина) на дату подачи заявления (да/нет) с указанием наименования организации и даты трудоустройства
В случае отсутствия у членов семьи (одиноко проживающего гражданина) трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации (при наличии), гражданин сообщает (поставить отметку(и) "V"):	не имею трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации
	нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору
	не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

Граждане, проживающие совместно со мной (членами моей семьи) и ведущие со

мной (членами моей семьи) раздельное хозяйство (указать ФИО):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сообщаю,  что   я   (члены   моей  семьи)  Имею/Не имею  (Имеют/Не имеют)

(подчеркнуть)  иные   виды   доходов,   которые   не   могу   подтвердить

документально:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Вид дохода	Период получения доходов	Сумма дохода, руб.

Иных   доходов,  кроме  указанных  в заявлении и прилагаемых  документах,

не имею(ем).

Прошу   исключить   из  общей суммы дохода выплаченные алименты  в  сумме

__________ руб. _____ коп., удерживаемые по

_________________________________________________________________________

   (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого

                         производятся удержания)

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     С  порядком   предоставления   государственной     социальной помощи

ознакомлен(а).

     Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной  в  настоящем  заявлении,

точны и исчерпывающи.

     Обязуюсь в течение двух недель в письменной форме уведомить ЦСЗН  по

месту жительства о наступлении  указанных  ниже  обстоятельств,  влекущих

изменение размера государственной социальной помощи либо  прекращение  ее

предоставления:

     1) перемена места жительства;

     2) изменение номера банковского счета;

     3) изменение персональных данных;

     4) изменение сведений о составе семьи;

     5) изменение сведений о доходах и имуществе, принадлежащем на  праве

собственности;

     6) другие изменения.

            _______________ (подпись заявителя (представителя заявителя))

     Согласен  на   запрос   документов   (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации.

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе.

     Уведомлен(а)  о  том,  что  возврат  излишне   выплаченных   средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

            _______________ (подпись заявителя (представителя заявителя))

+-+

+-+  Денежные средства прошу выплачивать на текущий счет,  привязанный  к

банковской  карте  национальной  платежной  системы  "Мир",    открытый в

кредитной организации

наименование кредитной организации ______________________________________

БИК кредитной организации _______________________________________________

номер счета заявителя ___________________________________________________

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

+-+

+-+  выдать  на  руки в МФЦ, расположенном  по  адресу<*>:  Ленинградская

область, ________________________________________________________________

+-+

+-+  направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

+-+

+-+  направить по электронной почте, указать электронный адрес __________

_______________ ______________________________________________ __________

   (подпись)            (фамилия, инициалы заявителя             (дата)

                          (представителя заявителя))

-----------------------------

     <*> Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящийся по другому адресу.

-----------------------------

                        Заполняется специалистом:

Специалистом   удостоверен   факт   собственноручной  подписи   заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

_______________ ______________________________________________ __________

   (подпись)            (фамилия, инициалы специалиста)          (дата)

Заявление зарегистрировано в ЦСЗН ______ _________ ______________________

                                  (дата) (подпись)   (фамилия, инициалы

                                                        специалиста)