Приложение 7. Доверенность на получение государственных (ой) услуг(и) (простая письменная форма)

Приложение 7
к административному регламенту

                                                                   форма

                              Доверенность

               на получение государственных (ой) услуг(и)

                       (простая письменная форма)

___________________________________ "___" _______ 20___ г.

Я, ________________________________________________, "___" _______ ____г.

рождения, (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии _______ N _______, выдан __________________________________

"___" _______ ____ г., зарегистрированный(ая) по адресу: ________________

________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваю ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"____" _________ _____ год рождения, паспорт серии _________ N _________,

выдан ___________________________________________________________________

"___" _______ ____ г., зарегистрированного(ую) по адресу: _______________

________________________________________________________________________,

проживающего (ую) по адресу: ___________________________________________,

в целях получения государственных(ой) услуг(и) __________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование государственных (ой) услуг(и))

быть  моим  представителем   в   ЦСЗН  и  (или)  МФЦ,  в    связи, с  чем

совершать от моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанных(ой)

государственных(ой) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанных(ой) государственных(ой)

услуг(и);

     - получать результат указанных(ой) государственных(ой) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанных(ой) государственных(ой) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на _______ месяц(ев).

Доверитель ____________________________________ _________________________

               (Ф.И.О. доверителя полностью)             (подпись)