Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственных услуг по назначению
мер социальной поддержки
беременным женам участников
специальной военной операции

(Форма)

                              В ЛОГКУ "Центр социальной защиты населения"

                              филиал в

                              ___________________________________________

                              от заявителя ______________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии) -

                                     заполняется заявителем)

                              от представителя заявителя

                              ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество - заполняется

                                        представителем заявителя)

                              ___________________________________________

                              от имени заявителя

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                              номер телефона ____________________________

                                Заявление

             о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

     Прошу назначить (поставить отметку(и) "V")

	единовременное пособие беременным женам участников специальной военной операции
	ежемесячное пособие беременным женам участников специальной военной операции, вставшим на учет в медицинской организации в ранние сроки беременности

     Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Прежние фамилия, имя, отчество (в случае изменения)
Дата рождения
Место рождения (заполняется на основании данных: паспорта/выписки из акта записи о рождении/свидетельства о рождении)
Паспорт гражданина РФ	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения о перемене имени, заключении и расторжении брака (при наличии)	номер и дата актовой записи
	место выдачи документа (орган ЗАГС)
Место жительства	Адрес места жительства
	Дата регистрации
	Адрес места пребывания
	Дата регистрации

     Сведения об участнике специальной военной операции

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Прежние фамилия, имя, отчество (в случае изменения)
Дата рождения
Место рождения (заполняется на основании данных паспорта (при наличии сведений)
Паспорт гражданина РФ	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Место жительства	Адрес места жительства
	Дата регистрации
	Адрес места пребывания
	Дата регистрации

     Сведения об иных членах семьи<*>

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Место рождения
Место жительства
Сведения о доходах	вид полученного дохода
	сумма дохода

     Сведения   о   представителе   заявителя   при   подаче   документов

представителем заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт гражданина РФ	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

     При подаче заявления представлены следующие документы:

+-+

+-+  документ, удостоверяющий личность  гражданина  Российской  Федерации

или иностранного гражданина в соответствии с законодательством Российской

Федерации - для заявителя или представителя заявителя;

+-+

+-+  согласие   на   обработку   персональных   данных     лиц, обработка

персональных данных которых потребуется для  назначения  меры  социальной

поддержки;

+-+

+-+  справка (сведения) о подтверждении прохождения военной службы в зоне

специальной военной операции - для  жен  военнослужащих  Вооруженных  Сил

Российской Федерации, в том  числе  призванных  на  службу  по  частичной

мобилизации;<**>

+-+

+-+  сведения о  заключении  контракта  о  пребывании  в  добровольческом

формировании - для жен граждан из числа предусмотренных частью  4  статьи

22.1 Федерального закона от 31 мая 1996 года N 61-ФЗ "Об обороне";<**>

+-+

+-+  справка (распечатка с  сайта  кредитной  организации)  о  реквизитах

кредитной организации и открытого в ней счета в рублях;

+-+

+-+  справка (сведения) о постановке на учет в медицинской организации  в

связи с беременностью и предполагаемой дате родов;

+-+

+-+  копия решения суда об определении места жительства заявителя  и(или)

участника  специальной  военной  операции  на  территории   Ленинградской

области (при наличии);

+-+

+-+  нотариально заверенный в соответствии с законодательством Российской

Федерации перевод на русский  язык  документов,  подтверждающих  личность

заявителя,  а  также  документов,  подтверждающих  право     заявителя на

получение меры социальной поддержки  (в  случае  их  выдачи  компетентным

органом иностранного государства),  составленных  на  иностранном  языке,

заверенных печатью на  иностранном  языке,  а  также  на  языках  народов

Российской Федерации (при отсутствии дублирования в документе  текста  на

русском языке).

+-+

+-+  документы (сведения),  подтверждающие  сведения  о  доходах  каждого

члена семьи заявителя (супруг, несовершеннолетние дети, дети, находящиеся

под опекой (попечительством) и совершеннолетние дети в возрасте от 18  до

23 лет при условии обучения в образовательных организациях по очной форме

обучения), за последние двенадцать  календарных  месяцев,  предшествующих

одному  календарному  месяцу  перед  месяцем  обращения  за   ежемесячным

пособием (за исключением  сведений  о  получаемых  пенсиях  и  социальных

выплатах,  предоставляемых  органами  Фонда  пенсионного  и   социального

страхования Российской Федерации).

     Просим поставить отметку(и) "V"

	аналогичную меру социальной поддержки по иному основанию и(или) по месту жительства или месту пребывания в Ленинградской области, не указанному в заявлении о назначении денежной компенсации, либо по месту постоянного проживания на территории другого субъекта Российской Федерации, не получаю
	являюсь получателем аналогичной меры социальной поддержки по другому адресу
	даю согласие на прекращение предоставления аналогичной меры социальной поддержки по другому адресу

+-+

+-+  Денежные средства прошу выплачивать на текущий счет,  привязанный  к

банковской  карте  национальной  платежной  системы  "Мир",    открытый в

кредитной организации

     Или

+-+

+-+  Денежные средства прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

     Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

+-+

| |  выдать на руки в МФЦ по месту подачи заявления

+-+

| |  направить в электронной форме через личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

+-+

| |  направить по электронной почте, указать электронный адрес

+-+  ____________________________________________________________________

     Я   подтверждаю   достоверность   представленных   мной   документов

(сведений).  Кроме  того,  я   проинформирован(а)   об   ответственности,

предусмотренной статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

     Обязуюсь в  течение  30  дней  сообщить  письменно  в   ЛОГКУ "Центр

социальной  защиты  населения"  о  наступлении  следующих  обстоятельств:

изменение места жительства (места пребывания)  в  связи  с   переездом за

пределы Ленинградской области, изменение персональных  данных,  изменение

способа  выплаты  ежемесячной  денежной  компенсации  (реквизитов счета в

кредитной  организации),   прерывание  беременности  или  родоразрешение,

гибель (смерть)  участника специальной военной операции.

     Уведомлен(а)  о   том,   что  возврат  излишне  выплаченных  средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

"___" _______ 20___ года _____________ __________________________________

                           (подпись)            (расшифровка)

Документы приняты

"___" _______ 20___ года _____________ __________________________________

                           (подпись)            (расшифровка)

-----------------------------

     <*> (заполняется при  подаче  заявления  на  получение  ежемесячного

пособия и при наличии несовершеннолетних детей,  детей,  находящиеся  под

опекой (попечительством), и совершеннолетних детей в возрасте от 18 до 23

лет при условии обучения в образовательных организациях  по  очной  форме

обучения).

     <**>  При  получении   участником   специальной   военной   операции

единовременной  денежной  выплаты  за  счет  средств  областного  бюджета

Ленинградской области представление сведений не требуется.

-----------------------------