Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 8 октября 2021 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 7 октября 2021 г. N 04-41

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по назначению материнского капитала
(с изменениями от 7 октября 2021 г.)

Форма

          Согласие гражданина на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

           (Ф.И.О.  заявителя  (представителя  заявителя)  полностью)

     "___" _________ ____ года рождения,

     Документ,   удостоверяющий   личность   (заявителя,    представителя

заявителя)

_________________________________________________________________________

     Серия __________ номер __________ Дата выдачи "___" ________ ____ г.

     кем выдан __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес проживания: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Полномочия подтверждены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование  и  реквизиты  доверенности   или   иного   документа,

            подтверждающего полномочия представителя заявителя)

     В  соответствии  с  пунктом  4  статьи  9  Федерального    закона от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

+-+

| |  - на обработку моих персональных данных (фамилии,  имени,  отчества,

+-+   даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

+-+

| |  - на обработку  персональных  данных  членов  моей  семьи  (фамилии,

+-+  имени,  отчества,  даты  рождения,  паспортных данных, адреса  места

жительства,   сведений,   содержащихся   в   представленных   документах,

фотографии)

+-+

| |  - на обработку персональных данных (фамилии, имени,  отчества,  даты

+-+  рождения, паспортных  данных, адреса   места  жительства,  сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

_________________________________________________________________________

              (указывается фамилия, имя, отчество заявителя)

     с целью получения государственных услуг в  сфере  социальной  защиты

населения,  а  именно  сбор,  использование,  систематизацию,   передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление,  изменение),

распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным  органам

исполнительной   власти   и   их   территориальным       органам, органам

исполнительной власти субъектов Российской Федерации  и  подведомственным

им  государственным  учреждениям,  органам  местного     самоуправления и

подведомственным им  муниципальным  учреждениям  и  другим  организациям,

учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных  и

муниципальных  услуг,  а  также  осуществление  любых  иных    действий с

персональными    данными    заявителя,    предусмотренных     действующим

законодательством РФ.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка       персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

     Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать  персональные

данные  как  неавтоматизированным,  так  и  автоматизированным   способом

обработки.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в личном

заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

_________________________  ______________________________________________

(подпись)                        (фамилия, инициалы заявителя

                                    (представителя заявителя))

"___" ______________ 20__ г.

Принял "___" _________ 20__ г. ____________________  ____________________

                               (подпись специалиста)  (фамилия, инициалы)