Приложение 6. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по присвоению статуса
многодетной семьи Ленинградской области
и выдаче (переоформлению) удостоверения
многодетной семьи Ленинградской области

                                        Примерная форма доверенности

                              Доверенность

                на получение государственной(ых) услуг(и)

_______________________                    "__" ____________ 20__ г.

Я, ____________________________, "__" ____________ 20__ г. рождения,

   (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии _________ N ______, ___________________________________

выдан                            ____________________________________

"__" __________ ___ г., зарегистрированный(ая) по адресу: __________,

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваю социального работника

_____________________________________________________________________

           (наименование учреждения социального обслуживания)

____________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"__" ________ __ год рождения, паспорт серии __________ N ___________

выдан _______________________________________________________________

"__" ____________ ___ г., зарегистрированного(ую) по адресу:

____________________________________________________________________,

проживающего(ую) по адресу: ________________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуг(и) _____________________

____________________________________________________________________

               (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть моим представителем в ЦСЗН и(или) МФЦ, в связи с  чем  совершать  от

моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых)  услуг(и)  с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых)  государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на ___________ месяца(ев).

Доверитель ___________________________________ __________________________

               (Ф.И.О. доверителя полностью)          (подпись)

Отметка руководителя учреждения социального обслуживания,  подтверждающая

факт социального обслуживания заявителя социальным работником  учреждения

социального  обслуживания,  подпись  руководителя  и  печать   учреждения

социального обслуживания.