Приложение 3. Справка о получении, неполучении (прекращении получения) государственных(ой) услуг(и)

Приложение 3
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области
государственной услуги по выдаче справки о
получении/неполучении (прекращении получения)
мер социальной поддержки, справки о величине
среднедушевого дохода гражданина (семьи)

                                                                    Форма

_________________________________________________________________________

                             (наименование ЦСЗН)

                                 Справка

                  о получении, неполучении (прекращении получения)

           государственных(ой) услуг(и) с __________ по ____________

                N ______ от "______" ____________ 20__ г.

     Выдана в том, что гр. ______________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина полностью, дата рождения)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

      - не получает государственные услуги в органе, выдавшем  настоящую

справку,

       -   не   получает   в   органе,   выдавшем     настоящую справку,

государственные(ую) услуги(у):

наименование государственной услуги	дополнительная информация (на ребенка - ФИО, дата рождения)

      - прекращено предоставление государственных(ой) услуг(и)  органом,

выдавшим настоящую справку:

наименование государственной услуги	получатель (ФИО)	ребенок (ФИО, дата рождения)	выплата произведена по

      - получает государственные(ую) услуги(у):

период выплаты (месяц, год)	наименование государственной услуги	получатель (ФИО)	ребенок (ФИО, дата рождения)	выплаченная сумма (руб.)

     Общая сумма произведенных выплат за период с    ________ по ________

составила ________ руб.

     Справка дана для предъявления по месту требования.

Наименование должности руководителя ЦСЗН ______________ _________________

                                            (подпись) (фамилия, инициалы)

                                                    МП.

                              подготовил ______________ _________________

                                            (подпись) (фамилия, инициалы)

     Справка действительна в течение 30 календарных дней