Приложение 10. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Приложение 10
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по замене оборудования,
входящего в состав внутридомового (внутриквартирного)
газового оборудования отдельным категориям граждан

Примерная форма доверенности

                               Доверенность

                на получение государственной(ых) услуг(и)

                       (простая письменная форма)

______________________________            "____" ____________ 20_ г.

     Я, _________________________________, "___" ________ ___г. рождения,

          (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии ________ N ___________, выдан ____________________________,

"___" ________ ___ г., зарегистрированный(ая) по адресу: _______________,

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваю

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___" __________ ____  год рождения, паспорт серии _____ N _______, выдан

_________________________________________________________________________

"___" __________ ____ г., зарегистрированного(ую) по адресу: ___________,

проживающего(ую) по адресу: ____________________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуг(и)

_________________________________________________________________________

           (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть  моим  представителем  в  ЦСЗН  и(или) МФЦ, в связи с чем  совершать

от моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на _______ месяца(ев).

Доверитель _______________________________________ ___________________

                 (Ф.И.О. доверителя полностью)          (подпись)