Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области
государственной услуги по выдаче справки о
получении/неполучении (прекращении получения)
мер социальной поддержки, справки о величине
среднедушевого дохода гражданина (семьи)

                             Согласие

            гражданина на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

             (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) полностью)

"_____" ______________ года рождения,

     Документ,   удостоверяющий   личность   (заявителя,    представителя

заявителя)

_________________________________________________________________________

     Серия _________ номер _________ Дата выдачи "_____" _____________ г.

кем выдан

_________________________________________________________________________

     Адрес проживания: __________________________________________________

     Полномочия подтверждены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

            подтверждающего полномочия представителя заявителя)

     В  соответствии  с  пунктом  4  статьи  9  Федерального    закона от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

      на обработку моих персональных данных (фамилии,  имени,  отчества,

даты рождения, паспортных  данных,  адреса  места  жительства,  сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

      на обработку  персональных  данных  членов  моей  семьи  (фамилии,

имени,  отчества,  даты  рождения,  паспортных   данных,     адреса места

жительства,   сведений,   содержащихся   в   представленных   документах,

фотографии)

      на обработку персональных данных (фамилии, имени,  отчества,  даты

рождения,  паспортных  данных,   адреса   места   жительства,   сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

_________________________________________________________________________

              (указывается фамилия, имя, отчество заявителя)

     с целью получения государственных услуг в  сфере  социальной  защиты

населения,  а  именно  сбор,  использование,  систематизацию,   передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление,  изменение),

распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным  органам

исполнительной   власти   и   их   территориальным       органам, органам

исполнительной власти субъектов Российской Федерации  и  подведомственным

им  государственным  учреждениям,  органам  местного     самоуправления и

подведомственным им  муниципальным  учреждениям  и  другим  организациям,

учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных  и

муниципальных  услуг,  а  также  осуществление  любых  иных    действий с

персональными    данными    заявителя,    предусмотренных     действующим

законодательством РФ.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка       персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

     Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать  персональные

данные  как  неавтоматизированным,  так  и  автоматизированным   способом

обработки.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в личном

заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

_________________________ ____________________________

   (подпись)              (фамилия, инициалы заявителя

                            (представителя заявителя))

"____" _____________ 20___ г.

Принял "___" __________ 20___ г. __________________ _____________________

                               (подпись специалиста) (фамилия, инициалы)