Приложение 8. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственной услуги по назначению
единовременного пособия гражданам,
получившим вред здоровью в результате
чрезвычайной ситуации природного
и техногенного характера

Примерная форма доверенности

                              Доверенность

                на получение государственной(ых) услуг(и)

                       (простая письменная форма)

______________________                          "__" ____________20___ г.

     Я,____________________________________ "__" _______20___г. рождения,

          (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии__________ N________, выдан_________________ "__"_____ __г.,

зарегистрированный(ая) по адресу: ___________, проживающий(ая) по адресу:

__________________________________, настоящей доверенностью уполномочиваю

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"__" __________ ___год рождения, паспорт серии_________ N_________, выдан

_________________________________________________________________________

"__"_______ ___г., зарегистрированного(ую) по адресу: __________________,

проживающего(ую) по адресу:___________________________, в целях получения

государственной(ых) услуг(и)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть  моим  представителем в  ЦСЗН и(или) МФЦ, в связи с чем совершать от

моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на _____месяц(ев).

Доверитель    ______________________________   _______________

              (Ф.И.О. доверителя полностью)       (подпись)