Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению государственной социальной помощи
малоимущим семьям, малоимущим одиноко
проживающим гражданам, проживающим
на территории Ленинградской области

форма

                                Согласие                               

                 гражданина на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

         (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) полностью)

"___" _______ ____ года рождения,

Документ, удостоверяющий личность (заявителя, представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

Серия __________ номер __________ Дата выдачи "___" _______ ____ г.

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес проживания: _______________________________________________________

Полномочия подтверждены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

         подтверждающего полномочия представителя заявителя)

     В  соответствии  с  пунктом  4  статьи  9  Федерального    закона от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие _____________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа социальной защиты, адрес далее оператор)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

+-+

+-+  на обработку моих персональных  данных  (фамилии,  имени,  отчества,

даты рождения, паспортных  данных,  адреса  места  жительства,  сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

+-+

+-+  на обработку персональных данных членов моей семьи (фамилии,  имени,

отчества, даты рождения,  паспортных  данных,  адреса  места  жительства,

сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

+-+

+-+  на обработку персональных данных  (фамилии,  имени,  отчества,  даты

рождения,  паспортных  данных,   адреса   места   жительства,   сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

_________________________________________________________________________

             (указывается фамилия, имя, отчество заявителя)

с  целью  получения  государственных  услуг  в  сфере  социальной  защиты

населения,  а  именно  сбор,  использование,  систематизацию,   передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление,  изменение),

распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным  органам

исполнительной   власти   и   их   территориальным       органам, органам

исполнительной власти субъектов Российской Федерации  и  подведомственным

им  государственным  учреждениям,  органам  местного     самоуправления и

подведомственным им  муниципальным  учреждениям  и  другим  организациям,

учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных  и

муниципальных  услуг,  а  также  осуществление  любых  иных    действий с

персональными    данными    заявителя,    предусмотренных     действующим

законодательством РФ.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка       персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

     Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать  персональные

данные  как  неавтоматизированным,  так  и  автоматизированным   способом

обработки.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в личном

заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

___________ ______________________________________ "___" _______ 20___ г.

 (подпись)      (фамилия, инициалы заявителя

                 (представителя заявителя))

Принял "___" _______ 20___ г. _____________________ _____________________

                              (подпись специалиста)  (фамилия, инициалы)