Приложение 6. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Приложение 6
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области государственной
услуги по предоставлению единовременной денежной компенсации
гражданам, в целях возмещения расходов на подключение
(технологическое присоединение) объектов микрогенерации и
энергопринимающих устройств, максимальная мощность которых
не превышает 15 квт включительно (с учетом ранее
присоединенных в данной точке присоединения энергопринимающих
устройств и объектов микрогенерации), и отнесенных к
третьей категории надежности (по одному источнику электроснабжения)

Примерная форма доверенности

                              Доверенность

                на получение государственной(ых) услуг(и)

__________________________                       "___" __________ 20__ г.

     Я, _____________________________________,"___" _____________ ____ г.

           (Ф.И.О. доверителя полностью)

рождения, паспорт серии _______ N _______, выдан ________________________

_________________________________________________________________________

"___" _________ ____ г., зарегистрированный(ая) по адресу: ______________

________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваю социального работника

_________________________________________________________________________

             (наименование учреждения социального обслуживания)

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___" _______ ____ год рождения, паспорт серия ________ N ________, выдан

_________________________________________________________________________

"___" _______ ____ г., зарегистрированного(ую) по адресу: _______________

________________________________________________________________________,

проживающего(ую) по адресу: ____________________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуг(и) __________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть моим представителем в ЦСЗН и (или) МФЦ, в связи с чем совершать от

моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на _________ месяц(ев).

Доверитель ________________________________________ _____________________

                 (Ф.И.О. доверителя полностью)           (подпись)

отметка     руководителя      учреждения     социального    обслуживания,

подтверждающая  факт  социального   обслуживания   заявителя   социальным

работником учреждения социального обслуживания,  подпись   руководителя и

печать учреждения социального обслуживания