Приложение 12. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Приложение 12
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по определению права
на льготный (бесплатный) проезд
на автомобильном и
железнодорожном транспортах пригородного
сообщения отдельным категориям граждан

Примерная форма доверенности

          Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

_____________________                        "___" ______________ 20__ г.

Я, ______________________________________ "__" ________ ____ г. рождения,

       (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии _______ N ____________ выдан ______________________________

"____" ___________ _______ г., зарегистрированный(ая) по адресу: ________

_________________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

настоящей доверенностью уполномочиваю социального работника _____________

_________________________________________________________________________

             (наименование учреждения социального обслуживания)

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"____"_________ ____ год рождения, паспорт серии _______ N________, выдан

_________________________________________________________________________

"____"_________ ____ зарегистрированного(ую) по адресу: _________________

_________________________________________________________________________

проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________

в целях получения государственной(ых) услуг(и) __________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть  моим  представителем  в ЦСЗН  и (или)  МФЦ, в связи с чем совершать

от моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на ________ месяц(ев).

Доверитель __________________________________________ ___________________

                 (Ф.И.О. доверителя полностью)            (подпись)

отметка   руководителя     учреждения      социального      обслуживания,

подтверждающая  факт  социального   обслуживания   заявителя   социальным

работником учреждения социального обслуживания,  подпись   руководителя и

печать учреждения социального обслуживания