Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных (ой) услуг(и)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 30 декабря 2022 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 29 декабря 2022 г. N 04-89

Приложение 1
к административному регламенту предоставления на территории Ленинградской области государственной услуги по назначению ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"
(с изменениями от 29 декабря 2022 г.)

                                                                    форма

                       В ________________________________________________

                                        (наименование ЦСЗН)

                       от заявителя _____________________________________

                                     (фамилия, имя отчество заполняется

                                                 заявителем)

                       __________________________________________________

                       от представителя заявителя _______________________

                       __________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заполняется представителем

                                  заявителя от имени заявителя)

                       __________________________________________________

                           (указать, фамилию, имя, отчество заявителя)

                       Адрес  места  жительства заявителя _______________

                       __________________________________________________

                               (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                       Адрес  места  пребывания заявителя _______________

                       __________________________________________________

                               (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                       Адрес фактического проживания заявителя __________

                       __________________________________________________

                               (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                       Последний адрес проживания до переезда в

                       Ленинградскую область

                       __________________________________________________

                               (заполняется в случае переезда)

                       __________________________________________________

                       (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,

                                    дом, корпус, квартира)

                       __________________________________________________

                         страховой номер индивидуального лицевого счет

                                       (СНИЛС) при наличии

                       телефон __________________________________________

                               Заявление

                о предоставлении государственных (ой) услуг(и)

Прошу  назначить   ежегодную денежную  выплату в соответствии с частью  2

статьи 23 Федерального закона "О донорстве крови и ее компонентов"

Сведения  об  удостоверении  о  награждении  нагрудным  знаком  "Почетный

донор России" или "Почетный донор СССР" утвержденного образца

Вид удостоверения (отметить нужное)	Номер доку мента	Дата выдачи	Кем выдан	Примечание
Почетный донор России
Почетный донор СССР

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен(а)  на  запрос  документов  (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том. что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе;

     при наступлении обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  мер(ы)

социальной  поддержки  либо  прекращения  ее  предоставления   (например:

перемена  места   жительства;   изменение   номера     банковского счета,

персональных данных), необходимо письменно известить ЦСЗН через МФЦ  либо

ПГУ ЛО либо ЕПГУ, не позднее чем  в  месячный  срок  со  дня  наступления

соответствующих обстоятельств.

     Уведомлен(а)  о  том,  что  возврат  излишне   выплаченных   средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

____________________________ (подпись заявителя (представителя заявителя)

     +-+

     +-+ Денежные средства прошу выплачивать на текущий счет, привязанный

к банковской  карте  национальной  платежной  системы  "Мир",  открытый в

кредитной организации

     Или:

     +-+

     +-+ Денежные средства прошу выплачивать через почтовое отделение:

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

+---+

|   | выдать на руки в МФЦ, расположенном  по  адресу  <*>: Ленинградская

|   | область, __________________________________________________________

+---+

|   | направить по почте, указать адрес _________________________________

+---+

|   | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

+---+

|   | направить    по   электронной   почте,  указать  электронный  адрес

|   | ___________________________________________________________________

+---+

_________________ _____________________________________ _________________

     (подпись)        (фамилия, инициалы заявителя            (дата)

                       (представителя заявителя))

                          Заполняется специалистом:

Специалистом  удостоверен   факт   собственноручной   подписи   заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

__________________ _____________________________________ ________________

    (подпись)         (фамилия, инициалы специалиста)         (дата)

Заявление зарегистрировано в ЦСЗН _______ ____________ __________________

                                  (дата)   (подпись)   (фамилия, инициалы

                                                          специалиста)

-----------------------------

^<*> _{Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу}

-----------------------------