Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 14 сентября 2022 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 9 сентября 2022 г. N 04-55

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 19 июля 2022 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной услуги
по назначению ежемесячной денежной выплаты
родителю (отчиму, мачехе) погибших
при исполнении обязанностей военной службы
(служебных обязанностей)
ветеранов боевых действий
(с изменениями от 2 июня, 9 сентября 2022 г.)

                                                                    Форма

                 В ЛОГКУ "Центр социальной защиты населения Ленинградской

                 области"

                 от заявителя____________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заполняется заявителем)

                 ________________________________________________________

                 от представителя заявителя______________________________

                 ________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заполняется представителем

                                       заявителя)

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                        (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                 телефон_________________________________________________

                 электронный адрес_______________________________________

                                Заявление

                 о предоставлении государственной услуги

     Прошу  назначить  ежемесячную  денежную  выплату  в   соответствии с

областным законом от 19.06.2017 N 34-оз "О дополнительной мере социальной

поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты родителю  (отчиму,  мачехе)

погибших  при   исполнении   обязанностей   военной   службы   (служебных

обязанностей) ветеранов боевых действий"

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Место жительства	Адрес регистрации по месту жительства
	Дата регистрации
	Адрес регистрации по месту пребывания в Ленинградской области
	Дата регистрации
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую область - в случае переезда
снилс
Паспорт гражданина РФ	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения об изменении ФИО (указываются ФИО до изменения, дата и номер документа/актовой записи об изменении ФИО, орган, выдавший документ об изменении ФИО)

Сведения  о  представителе заявителя при подаче документов представителем

заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт гражданина РФ<1>	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен(а)  на  запрос  документов  (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе;

     при  наступлении  обстоятельств,  влияющих  на   предоставление меры

социальной поддержки  (например:  перемена  места  жительства,  изменение

персональных данных,  изменение  номера  банковского  счета),  необходимо

письменно известить ЦСЗН через МФЦ, либо ПГУ ЛО, либо  ЕПГУ,  не  позднее

чем в месячный срок со дня наступления соответствующих обстоятельств.

          ___________________(подпись заявителя (представителя заявителя)

Подтверждаю, что сведения, указанные в заявлении, достоверны

          ___________________(подпись заявителя (представителя заявителя)

    +--+

    |  | Денежные средства прошу выплачивать на текущий счет, привязанный

    |  | к  банковской  карте  национальной   платежной   системы  "Мир",

    +--+ открытый в кредитной организации

    +--+

    |  | Денежные средства прошу выплачивать через почтовое отделение:

    |  |

    +--+

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

    +--+

    |  | выдать на руки  в МФЦ, расположенном по адресу<*>: Ленинградская

    |  | область,________________________________________________________

    +--+

    +--+

    |  | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

    |  |

    +--+

__________   _______________________________________   _________________

 (подпись)        (фамилия, инициалы заявителя              (дата)

                   (представителя заявителя))

Заполняется специалистом:

Специалистом   удостоверен   факт   собственноручной   подписи  заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

__________      _________________________________    __________________

 (подпись)       (фамилия, инициалы специалиста)          (дата)

Заявление

зарегистрировано в

ЦСЗН                  ___________  _________ ____________________________

                         (дата)    (подпись)     (фамилия, инициалы

                                                     специалиста)

-----------------------------

     <*> Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящийся по другому адресу.

-----------------------------