Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 31 января 2020 г. N 5 "Об утверждении административных регламентов предоставления на территории Ленинградской области государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
- Приложение 48. Административный регламент предоставления на территории Ленинградской области государственной услуги по определению права на льготный проезд членам семей участников специальной военной операции
- Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)
Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)
Информация об изменениях:
Приложение 1 изменено с 8 апреля 2024 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 8 апреля 2024 г. N 04-22
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по определению права на льготный
проезд членам семей участников
специальной военной операции
(с изменениями от 15 августа,
5 октября, 28 декабря 2023 г.,
25 января, 8 апреля 2024 г.)
Форма
В _______________________________________________
(наименование филиала ЦСЗН)
от заявителя
_________________________________________________
(фамилия, имя отчество заполняется заявителем)
_________________________________________________
от представителя заявителя ______________________
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заполняется
представителем заявителя от имени заявителя)
_________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество заявителя)
Адрес места жительства заявителя
_________________________________________________
_________________________________________________
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,
дом, корпус, квартира)
Адрес места пребывания заявителя
_________________________________________________
_________________________________________________
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,
дом, корпус, квартира)
Последний адрес проживания до переезда в
Ленинградскую область
_________________________________________________
(заполняется в случае переезда)
_________________________________________________
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,
дом, корпус, квартира)
_________________________________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета
(СНИЛС) - при наличии
телефон _________________________________________
Заявление
о предоставлении государственных(ой) услуг(и)
Прошу (поставить отметку "V"):
|
|
1) Определить право на льготный проезд и выдать бесконтактную электронную пластиковую карту (далее - БЭПК) для проезда на |
|||||
|
|
автомобильном транспорте на смежных межрегиональных, межмуниципальных и муниципальных маршрутах регулярных перевозок по единым социальным проездным билетам |
|||||
|
|
железнодорожном транспорте пригородного сообщения |
|||||
|
|
и: |
|||||
|
|
выдать БЭПК с фотографией |
|||||
|
|
Записать ресурс на имеющуюся БЭПК |
|||||
|
|
2) Заменить: |
|||||
|
|
|
БЭПК |
||||
|
|
|
утрата |
|
(указать причину утраты) |
||
|
| ||||||
|
|
порча |
|
(указать причину порчи) |
|||
|
| ||||||
|
|
изменения, содержащиеся в БЭПК |
|||||
|
|
|
фамилия |
||||
|
|
имя |
|||||
|
|
отчество |
|||||
|
|
социальная категория |
|||||
Являюсь (поставить отметку "V"):
|
|
супругой (супругом) участника специальной военной операции, состоящей (состоящим) в зарегистрированном браке с ним (ней), для получения в том числе права льготного проезда для детей |
|
|
родителем/опекуном (попечителем) ребенка участника специальной военной операции в возрасте до 18 лет, в целях определения ему права льготного проезда |
|
|
ребенком участника специальной военной операции в возрасте от 18 до 23 лет и обучающимся в образовательной организации по очной форме обучения |
|
|
родителем/опекуном (попечителем) пасынка (падчерицы) участника специальной военной операции в возрасте до 18 лет, в целях определения ему права льготного проезда |
|
|
пасынком (падчерицей) участника специальной военной операции в возрасте от 18 до 23 лет и обучающимся в образовательной организации по очной форме обучения |
|
|
родителем участника специальной военной операции |
|
|
опекуном (попечителем) участника специальной военной операции, осуществлявшим опеку (попечительство) до достижения участником специальной военной операции совершеннолетия |
|
|
Родителем/опекуном (попечителем) ребенка погибшего участника специальной военной операции/лица, заключившего контракт с организациями, содействующими выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе специальной военной операции, в возрасте до 18 лет, в целях определения ему права льготного проезда |
|
|
ребенком погибшего участника специальной военной операции / лица, заключившего контракт с организациями, содействующими выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе специальной военной операции, в возрасте от 18 до 23 лет и обучающимся в образовательной организации по очной форме обучения |
Сведения о заявителе
|
Прежние фамилия, имя, отчество (в случае изменения) |
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
Паспорт РФ <1> |
серия и номер |
|
|
дата выдачи |
|
|
|
код подразделения |
|
|
|
Сведения о перемене имени (в том числе по причине заключения (расторжения брака) (при наличии) |
номер и дата актовой записи |
|
|
наименование органа, составившего запись |
|
|
Сведения о представителе заявителя при подаче документов
представителем заявителя
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
|
Паспорт РФ <2> |
серия и номер |
|
|
дата выдачи |
|
|
|
код подразделения |
|
|
В случае замены БЭПК последующие сведения не заполняются.
|
Сведения о ребенке, на которого запрашивается право проезда | ||
|
Фамилия, имя. отчество |
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
СНИЛС |
|
|
|
Реквизиты актовой записи о рождении |
N и дата актовой записи |
|
|
наименование органа, составившего запись |
|
|
|
Паспорт РФ <3> (ребенка, при наличии) |
серия и номер |
|
|
дата выдачи |
|
|
|
код подразделения |
|
|
|
Гражданство |
|
|
|
Место жительства |
Адрес места жительства (указывается при достижении 14-летнего возраста) |
|
|
|
Дата регистрации (указывается при достижении 14-летнего возраста) |
|
|
Фамилия, имя, отчество участника специальной военной операции / лица, заключившего контракт с организациями, содействующими выполнению задач. возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе специальной военной операции |
|
|
|
Дата рождения участника специальной военной операции / лица, заключившего контракт с организациями, содействующими выполнению залам, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе специальной военной операции |
|
|
|
СНИЛС участника специальной военной операции / лица, заключившего контракт с организациями, содействующими выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе специальной военной операции (при наличии) |
|
|
|
Паспорт гражданина РФ <4> участника специальной военной операции / лица, заключившего контракт с организациями, содействующими выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе специальной военной операции |
серия и номер |
|
|
дата выдачи |
|
|
|
код подразделения |
|
|
|
Реквизиты актовой записи о регистрации брака - для супруга, пасынка (падчерицы) |
N и дата актовой записи |
|
|
наименование органа, составившего запись |
|
|
|
Сведения об изменении ФИО (указывается ФИО до изменения и основание изменений) |
ФИО до изменения |
|
|
основание для изменения |
|
|
|
номер и дата актовой записи |
|
|
|
наименование органа, составившего запись |
|
|
+-+
+-+ <5> Отказ от предоставления аналогичной (взаимоисключающей) меры
социальной поддержки подтверждаю (поставить отметку "V" в случае выбора в
пользу текущей меры социальной поддержки)
_________________________________________________________________________
(вписать наименование меры социальной поддержки, от которой отказывается
заявитель и орган ее предоставления)
К заявлению прилагаю:
|
N |
Наименование документа |
Количество документов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Согласен(а) на запрос документов (сведений), необходимых для
предоставления государственных(ой) услуг(и).
Предупрежден(а) о том, что:
при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных сведений, а
также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении,
прекращение предоставления мер(ы) социальной поддержки, предусмотрена
уголовная ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской
Федерации:
при запросе документов (сведений) ЦСЗН, необходимых для
предоставления государственных(ой) услуг(и), вопрос предоставления
государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведении и
о возможности представления таких документов (сведений) по собственной
инициативе:
при наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление меры
социальной поддержки (например: изменение места жительства и выезд за
пределы Ленинградской области; утрата права; изменение персональных
данных), письменно известить ЦСЗН через МФЦ, не позднее чем в месячный
срок со дня наступления соответствующих обстоятельств;
необходимо бережно хранить выданный (выданную) БЭПК, не допускать
передачи (продажи) его другому лицу, утери и порчи;
при утрате БЭПК необходимо незамедлительно сообщить любым способом
(лично, по телефону, факсом, по почте) в уполномоченный орган по месту'
жительства.
Уведомлен(а) о том, что возврат излишне выплаченных средств
производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства
взыскиваются в судебном порядке.
____________________________ (подпись заявителя (представителя заявителя)
Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):
+-+
+-+ выдать на руки в ЦСЗН по месту подачи заявления
+-+
+-+ выдать на руки в МФЦ по месту подачи заявления
+-+
+-+ направить по электронной почте, указать электронный адрес __________
Прошу выдать оформленную БЭПК в МФЦ или ЦСЗН (подчеркнуть),
расположенном по адресу<*>: Ленинградская область
_________________________________________________________________________
_______________ _______________________________________ _________________
(подпись) (фамилия, инициалы заявителя (дата)
(представителя заявителя))
Заполняется специалистом:
Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя
(представителя заявителя) а заявлении
_______________ _______________________________________ _________________
(подпись) (фамилия, инициалы специалиста) (дата
Заявление зарегистрировано в ЦСЗН ______ _________ ______________________
(дата) (подпись) (фамилия,
инициалы
специалиста)
-----------------------------
<*> Адрес МФЦ указывается при подаче документов в МФЦ, находящемся
по другому адресу.
<1> В случае обращения заявителя, являющегося иностранным
гражданином или лицом без гражданства, поле не заполняется, и комплекту
документов прилагается копия документа, удостоверяющего личность.
<2> В случае обращения представителя заявителя, являющегося
иностранным гражданином или лицом без гражданства, поле не заполняется, и
к комплекту документов прилагается копия документа, удостоверяющего
личность.
<3> В случае если ребенок является иностранным гражданином или лицом
без гражданства, поле не заполняется, и к комплекту документов
прилагается копия документа, удостоверяющего личность.
<4> В случае если участник специальной военной операции / лицо,
заключившее контракт с организациями, содействующими выполнению задач,
возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе специальной
военной операции, является иностранным гражданином или лицом без
гражданства, поле не заполняется, и к комплекту документов прилагается
копия документа, удостоверяющего личность.
<5> Заполняется в случае если заявителю определено право льготного
(бесплатного) проезда на автомобильном транспорте или железнодорожном
транспорте пригородного сообщения по иным основаниям. ЦСЗН при
подтверждении отказа направляет информацию об отказе в орган,
определивший право.
-----------------------------