Приложение 3. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 28 декабря 2023 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 28 декабря 2023 г. N 04-79

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по назначению единовременной
денежной выплаты участникам специальной военной
операции, получившим увечье (ранение, контузию, травму)
в ходе специальной военной операции, а также членам
семей участников специальной военной операции,
погибших (умерших) вследствие выполнения задач
в ходе специальной военной операции
(с изменениями от 28 декабря 2023 г.)

                                Согласие

               гражданина на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

            (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) полностью)

"___" _______ ___ года рождения,

Документ, удостоверяющий личность (заявителя, представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

Серия __________ номер ___________ Дата выдачи "_____" __________ _____г.

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________

Полномочия подтверждены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

           подтверждающего полномочия представителя заявителя)

     В  соответствии  с  пунктом  4  статьи  9  Федерального    закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________

    (наименование органа социальной защиты, адрес, далее - оператор)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

+-+

+-+  на обработку моих персональных  данных  (фамилии,  имени,  отчества,

даты рождения, паспортных  данных,  адреса  места  жительства,  сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

+-+

+-+  на обработку персональных данных членов моей семьи (фамилии,  имени,

отчества, даты рождения,  паспортных  данных,  адреса  места  жительства,

сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

+-+

+-+  на обработку персональных данных  (фамилии,  имени,  отчества,  даты

рождения,  паспортных  данных,   адреса   места   жительства,   сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

_________________________________________________________________________

             (указываются фамилия, имя, отчество заявителя)

с целью  получения  государственных  услуг  в   сфере  социальной  защиты

населения,  а  именно:  сбор,  использование,  систематизацию,  передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление,  изменение),

распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным  органам

исполнительной   власти   и   их   территориальным       органам, органам

исполнительной власти субъектов Российской Федерации  и  подведомственным

им  государственным  учреждениям,  органам  местного     самоуправления и

подведомственным им  муниципальным  учреждениям  и  другим  организациям,

учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных  и

муниципальных  услуг,  а  также  осуществление  любых  иных    действий с

персональными    данными    заявителя,    предусмотренных     действующим

законодательством РФ.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка       персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

     Я проинформирован(а), что оператор будет  обрабатывать  персональные

данные  как  неавтоматизированным,  так  и  автоматизированным   способом

обработки.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в личном

заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

______________ _________________________________ "____" ________ 20___ г.

  (подпись)     (фамилия, инициалы заявителя

                 (представителя заявителя))