Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственной услуги по назначению
единовременного пособия гражданам,
получившим вред здоровью в результате
чрезвычайной ситуации природного
и техногенного характера

                                                                    Форма

                                 В_______________________________________

                                             (наименование ЦСЗН)

                                 от заявителя____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                заполняется заявителем)

                                 ________________________________________

                                 от представителя заявителя______________

                                 ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заполняется

                                    представителем заявителя от имени

                                               заявителя)

                                 ________________________________________

                                     (указать фамилию, имя, отчество

                                                заявителя)

                                 Адрес места проживания заявителя:_______

                                 ________________________________________

                                   (почтовый индекс, район, населенный

                                   пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                                 ________________________________________

                                 страховой номер индивидуального лицевого

                                       счета (СНИЛС) при наличии

                                 телефон_________________________________

                                Заявление

                 о предоставлении государственной услуги

Прошу назначить (поставить отметку "V"):

	1) мне
	2) на моих несовершеннолетних детей

единовременное  пособие  как  гражданину,  получившему  вред  здоровью  в

результате  чрезвычайной  ситуации природного и техногенного характера на

территории Ленинградской области

_________________________________________________________________________

(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определение

  суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в

                   результате чрезвычайной ситуации )

Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Прежние фамилия, имя, отчество (в случае изменения)
Паспорт*	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения о перемене имени, заключении и расторжении брака (при наличии)	вид документа (свидетельство, справка, извещение)
	серия и номер
	номер и дата актовой записи
	место выдачи документа (орган ЗАГС)
	выдан повторно

-----------------------------

     *  в   случае   обращения   заявителя,   имеющего     иной документ,

удостоверяющий личность, поле не заполняется  и  к  комплекту  документов

прилагается копия документа

-----------------------------

Сведения  о  представителе заявителя при подаче документов представителем

заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт*
	серия и номер
	дата выдачи

-----------------------------

     *  в  случае  обращения  представителя  заявителя,     имеющего иной

документ, удостоверяющий личность, поле  не  заполняется  и  к  комплекту

документов прилагается копия документа

-----------------------------

заполняется  при  условии  предоставления права на единовременное пособие

как  гражданину,  получившему  вред  здоровью  в  результате чрезвычайной

ситуации  природного и техногенного характера на территории Ленинградской

области, при подаче заявления в отношении несовершеннолетних детей

Сведения о ребенке, на которого запрашивается право
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Паспорт РФ (при наличии)	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Место жительства	Адрес места жительства
	Дата регистрации
	Адрес места пребывания
	Дата регистрации

    +-+

    | | Денежные средства прошу выплачивать на текущий счет,  привязанный

    +-+ к банковской карте национальной платежной системы "Мир", открытый

в кредитной организации

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет:________________________________________

     Расчетный счет:______________________________________

     Наименование банка:__________________________________

     БИК _________________________________________________

     ИНН__________________________________________________

     К