Приложение 1. Заявление о предоставлении денежной компенсации части расходов на оплату части расходов на приобретение топлива и(или) баллонного газа и транспортных услуг по их доставке участникам специальной военной операции и членам их семей

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 28 декабря 2023 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 28 декабря 2023 г. N 04-79

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
денежной компенсации части расходов
на приобретение топлива и(или) баллонного газа
и транспортных услуг по их доставке
участникам специальной военной операции и членам их семей,
имеющим место жительства или место пребывания
на территории Ленинградской области в домах,
не имеющих центрального отопления и(или) газоснабжения
(с изменениями от 13 сентября, 28 декабря 2023 г.)

                                                                    Форма

                           В ____________________________________________

                                       (наименование филиала ЦСЗН)

                           от заявителя

                           ______________________________________________

                           (фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

                           ______________________________________________

                           от представителя заявителя ___________________

                           ______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заполняется

                            представителем заявителя от имени заявителя)

                           ______________________________________________

                             (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                           Последний  адрес  проживания  до   переезда  в

                           Ленинградскую область

                           ______________________________________________

                                 (заполняется в случае переезда)

                           ______________________________________________

                             (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                  улица, дом, корпус, квартира)

                           телефон ______________________________________

                                Заявление

  о предоставлении денежной компенсации части расходов на оплату части

 расходов на приобретение топлива и(или) баллонного газа и транспортных

услуг по их доставке участникам специальной военной операции и членам их

                                  семей

     Прошу назначить/определить право (поставить отметку(и) "V")

1.	Денежную компенсацию на оплату части расходов на приобретение топлива и(или) баллонного газа и транспортных услуг по их доставке, являясь:
		участником специальной военной операции
		супругом (супругой) участника специальной военной операции, состоящим(щей) на дату подачи заявления о назначении денежной компенсации с участником специальной военной операции в зарегистрированном браке;
		родителем участника специальной военной операции
		ребенком участника специальной военной операции в возрасте до 18 лет
		ребенком участника специальной военной операции, достигшим возраста 18 лет и не достигшим возраста 23 лет и обучающимся по очной форме обучения
		опекуном (попечителем) участника специальной военной операции, осуществлявшим опеку (попечительство) до достижения участником специальной военной операции совершеннолетия
1.1.		Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о предоставлении компенсации расходов на компенсацию расходов на приобретение и доставку топлива и оплаты баллонного газа: <1>
		N п/п	Фамилия, имя, отчество	Отсутствие родства (свойства) /наличие и степень родства (свойства)	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес места жительства/места пребывания <2>	Реквизиты подтверждающих документов <3>	СНИЛС
		1
		2
		3
1.2		в занимаемом жилом помещении (доме) отсутствует:
		- центральное отопление; используемый вид топлива на отопление:
			дрова
			уголь
			емкостной сжиженный газ
		- центральное газоснабжение

-----------------------------

     <1> Заполняется  в  случае,  если  по  адресу  жилого   помещения, в

отношении которого подается заявление о назначении денежной  компенсации,

зарегистрированы по месту жительства или по месту  пребывания  проживания

лица помимо заявителя.

     <2> Адрес места жительства/места пребывания,  в  отношении  которого

подается заявление о назначении денежной компенсации.

     <3> Для детей до 14 лет - реквизиты свидетельства о рождении  (номер

и дата актовой записи, наименование органа, выдавшего документ).

     Для детей после 14 и взрослых - реквизиты паспорта (серия  и  номер,

дата выдачи, код подразделения).

     В  случае  проживания  совместно  с  заявителем  лица,   являющегося

иностранным гражданином или лицом без гражданства, поле не заполняется, и

к  комплекту  документов  прилагается  копия  документа,  удостоверяющего

личность.

-----------------------------

     Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Прежние фамилия, имя. отчество (в случае изменения)
Дата рождения
Место рождения (заполняется на основании данных: паспорта/выписки из акта записи о рождении/свидетельства о рождении)
Адрес места жительства/места пребывания
Адрес жилого помещения, в отношении которого подается заявление о назначении денежной компенсации <1>
Паспорт гражданина РФ <2>	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Реквизиты актовой записи о рождении <3>	серия, номер
	дата выдачи
	наименование органа, составившего запись
Сведения о перемене имени, заключении и расторжении брака (при наличии)	номер и дата актовой записи
	место выдачи документа (орган ЗАГС)
ИНН	номер
СНИЛС	номер

----------------------------

     <1>  Заполняется  в  случае,  если  адрес   места   жительства/места

пребывания заявителя не совпадает с адресом жилого помещения, в отношении

которого  подается  заявление  о  назначении денежной компенсации

     <2> Для детей после 14 лет и взрослых - реквизиты паспорта (серия  и

номер, дата выдачи, код подразделения).

     <3> Для детей до 14 лет - реквизиты свидетельства о рождении  (номер

и дата актовой записи, наименование органа, выдавшего документ).

     В  случае  регистрации  акта  гражданского  состояния   компетентным

органом иностранного государства, поле  не  заполняется,  и  к  комплекту

документов прилагается  документ,  подтверждающий  родственные  отношения

члена семьи и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык.

----------------------------

     Сведения об участнике специальной военной операции (заполняется  при

подаче заявления членами его семьи)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Прежние фамилия, имя, отчество (в случае изменения)
Дата рождения
Место рождения (заполняется на основании данных паспорта (при наличии сведений)
Адрес места жительства/места пребывания
Паспорт гражданина РФ (при наличии сведений) <*>	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
СНИЛС	номер

     Сведения   о   представителе   заявителя   при   подаче   документов

представителем заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт гражданина РФ <*>	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Наименование и реквизиты номер доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (постановление опеки и попечительства, доверенность)	номер
	дата

----------------------------

     <*>  В  случае  обращения  представителя  заявителя,   имеющего иной

документ, удостоверяющий личность, поле  не  заполняется  и  к  комплекту

документов прилагается копия документа.

----------------------------

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Просим поставить отметку(и) "V"

	аналогичную меру социальной поддержки по иному основанию и(или) по месту жительства или месту пребывания в Ленинградской области, не указанному в заявлении о назначении денежной компенсации, либо по месту постоянного проживания на территории другого субъекта Российской Федерации, не получаю
	являюсь получателем аналогичной меры социальной поддержки по другому адресу
	даю согласие на прекращение предоставления аналогичной меры социальной поддержки по другому адресу

+-+

+-+  Денежные средства прошу выплачивать на текущий счет,  привязанный  к

банковской  карте  национальной  платежной  системы  "Мир",    открытый в

кредитной организации

     Или

+-+

+-+  Денежные средства прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

     Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

+--+

|  | выдать на руки в ЦСЗН по месту подачи заявления

+--+

|  | выдать на руки в МФЦ по месту подачи заявления

+--+

|  | направить по электронной почте, указать электронный адрес __________

+--+

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при запросе ЛОГКУ  "ЦСЗН"  документов  (сведений),   необходимых для

предоставления  денежной  компенсации,  вопрос  предоставления   денежной

компенсации будет рассмотрен после получения  сведений  и  о  возможности

представления таких документов (сведений) по собственной инициативе;

     при   наступлении   обстоятельств,   влекущих      изменение размера

ежемесячной  денежной  компенсации  либо  прекращение  ее  предоставления

(например: перемена места жительства; изменение номера банковского счета,

персональных данных, состава семьи), необходимо письменно известить ЛОГКУ

"ЦСЗН" не позднее чем в месячный срок со дня наступления  соответствующих

обстоятельств.

     Уведомлен(а)  о  том,  что  возврат  излишне   выплаченных   средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

_________________ _____________________________________ ________________

    (подпись)         (фамилия, инициалы заявителя          (дата)

                       (представителя заявителя))