Приложение 5. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 28 декабря 2023 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 28 декабря 2023 г. N 04-79

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по назначению единовременной
денежной выплаты участникам специальной военной
операции, получившим увечье (ранение, контузию, травму)
в ходе специальной военной операции, а также членам
семей участников специальной военной операции,
погибших (умерших) вследствие выполнения задач
в ходе специальной военной операции
(с изменениями от 28 декабря 2023 г.)

Примерная форма доверенности

                              Доверенность

  на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

______________________                             "___" _______ 20___ г.

Я, ______________________________________, "___" _______ ___ г. рождения,

     (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии _______ N _______, выдан ___________ "___" _______ ____ г.,

зарегистрированный(ая) по адресу: ___________________, проживающий(ая) по

адресу: ________________________________________, настоящей доверенностью

уполномочиваю ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___" _______ ____ год рождения, паспорт серии ________ N ________, выдан

________________________________________________________________________

"___" _______ ____ г., зарегистрированного(ую) по адресу: ______________,

проживающего(ую) по адресу: __________________________, в целях получения

государственной(ых) услуг(и) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть  моим  представителем  в  ЦСЗН в  связи, с чем  совершать  от  моего

имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на _____ месяц(ев).

Доверитель ___________________________________________ __________________

                 (Ф.И.О. доверителя полностью)           (подпись)