Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 26 сентября 2024 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 25 сентября 2024 г. N 04-70

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению гражданам, проживающим
на территории Ленинградской области,
субсидии на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
(с изменениями от 11, 30 июня, 25 декабря 2020 г.,
29 декабря 2022 г., 25 сентября 2024 г.)

                                                                    Форма

                                     В __________________________________

                                              (наименование ЦСЗН)

                                     от заявителя _______________________

                                                 (фамилия, имя, отчество,

                                                  заполняется заявителем)

                                     ____________________________________

                                     от представителя заявителя _________

                                     ____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

                                           заполняется представителем

                                          заявителя от имени заявителя)

                                     ____________________________________

                                            (указать фамилию, имя,

                                              отчество заявителя)

                                     Адрес места жительства заявителя ___

                                     ____________________________________

                                           (почтовый индекс, район,

                                            населенный пункт, улица,

                                             дом, корпус, квартира)

                                     Последний адрес проживания

                                     до переезда в Ленинградскую область

                                     ____________________________________

                                        (заполняется в случае переезда)

                                     ____________________________________

                                           (почтовый индекс, район,

                                           населенный пункт, улица,

                                            дом, корпус, квартира)

                                     ____________________________________

                                        страховой номер индивидуального

                                     лицевого счета (СНИЛС) - при наличии

                                     Телефон ____________________________

                                     Адрес электронной

                                     почты ______________________________

                                  Заявление

                   о предоставлении государственной услуги

1. Прошу (поставить отметку "V"

	проверить фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальные услуги, понесенные за предыдущий субсидируемый период
	назначить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи
	продлить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)/ Реквизиты актовой записи о рождении (N и дата актовой записи, наименование органа, составившего запись)	Семейное положение	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер, безработный, не работаю, в отпуске по уходу за ребенком, студент, школьник, дошкольник)	Место работы (наименование организации, адрес) и должность для работающих, место учебы (наименование образовательного учреждения, адрес) для учащихся в настоящее время
			заявитель

в настоящее время зарегистрирован (зарегистрированы) по месту  жительства

в жилом помещении по адресу:

_________________________________________________________________________

в котором проживаю как (поставить отметку "V"):

	пользователь жилого помещения в государственном или муниципальном жилищном фонде	(указать документ, подтверждающий основание проживания в жилом помещении)
	наниматель жилого помещения по договору найма в частном жилищном фонде	(указать документ, подтверждающий основание проживания в жилом помещении)
	член жилищного или жилищно-строительного кооператива	(указать документ, подтверждающий основание проживания в жилом помещении)
	собственник жилого помещения (квартиры, жилого дома, части квартиры или жилого дома)	(указать документ, подтверждающий основание проживания в жилом помещении)
	член семьи (нанимателя жилого помещения по договору найма в частном жилом фонде, члена жилищного или жилищно-строительного кооператива, собственника жилого помещения, проходящего военную службу по призыву в Вооруженных силах Российской Федерации, других войсках, воинских формированиях и органах, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации, осужденного к лишению свободы, признанного безвестно отсутствующим, умершего или объявленного умершим, находящегося на принудительном лечении по решению суда), продолжающий постоянно проживать и ранее занимаемом совместно с указанным гражданином жилом помещении	(указать документ, подтверждающий основание проживания в жилом помещении)

         Сведения о доходах заявителя и членов семьи за 6 календарных

       месяцев, предшествовавших месяцу перед месяцем подачи заявления о

                          предоставлении субсидии

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Вид дохода	Доход за каждый месяц
			указать месяц	указать месяц	указать месяц	указать месяц	указать месяц	указать месяц
1.		Вознаграждение за выполнение трудовых или иных обязанностей
		Пенсии, пособия и иные аналогичные выплаты
		Стипендии и иные денежные выплаты
		Сумма полученных алиментов
		Другие выплаты
		Прочие доходы
2.
3.
4.

Иных доходом, кроме указанных в заявлении и  прилагаемых  документах,  не

имею(ем).

2. Граждане, проживающие отдельно от меня, но являющиеся по отношению  ко

мне и членам  моей  семьи:  супругом(ой),  родителями  или  усыновителями

несовершеннолетних детей,  несовершеннолетними  детьми,  в  том   числе и

усыновленными:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)/Реквизиты актовой записи о рождении (N и дата актовой записи, наименование органа, составившего запись)	Адрес проживания

3. Лица, зарегистрированные имеете со мной по месту моей регистрации,  но

не указанные в заявлении в качестве членов моей семьи:

     __________________________________________________ (ФИО)

     __________________________________________________ (ФИО)

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящем заявлении, точны и

исчерпывающи.

Согласен(а)   на   запрос   документов   (сведений),      необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

Предупрежден(а) о том, что:

при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных сведений, а  также

при умолчании о фактах,  влекущих  отказ  в  предоставлении,  прекращение

предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена   уголовная

ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации;

при запросе документов (сведений) ЦСЗН,  необходимых  для  предоставления

государственных(ой) услуг(и), вопрос  предоставления  государственных(ой)

услуг(и) будет  рассмотрен  после  получения  сведений  и  о  возможности

представления таких документов (сведений) по собственной инициативе;

при наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера меры социальной

поддержки либо прекращение ее предоставления (например:  изменение  места

постоянного жительства, основания проживания, состава семьи,  гражданства

получателя субсидии и (или) членов его семьи, размера доходов  получателя

субсидии и(или) членов его семьи),  заявитель  (представитель  заявителя)

обязан письменно известить ЦСЗН через МФЦ, либо  ПГУ  ЛО,  либо   ЕПГУ не

позднее  чем  в  месячный  срок  со   дня   наступления   соответствующих

обстоятельств, а также не позднее 19 рабочих дней со дня истечения  срока

предоставления  субсидии  представить  ЦСЗН   документы,   подтверждающие

фактические расходы на оплату  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг,

понесенные ежемесячно в течение срока получения субсидии (6 месяцев).

Уведомлен(а) о том, что возврат излишне выплаченных средств  производится

добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства взыскиваются

в судебном порядке.

       ____________________ (подпись заявителя (представителя заявителя))

+-+

+-+ Денежные средства прошу выплачивать на  текущий счет,  привязанный  к

    банковской  карте  национальной  платежной системы  "Мир", открытый в

    кредитной организации

Данные получателя средств
БИК или наименование банка
Корреспондентский счет
Номер счета заявителя

Или:

+-+

+-+ Денежные средства прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

+-+

+-+ выдать на руки в МФЦ

+-+

+-+ направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

+-+

+-+ направить по электронной почте

     В  соответствии  с  пунктом  4  статьи  9  Федерального    закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________

       (наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

+-+

+-+ на обработку персональных данных членов  моей  семьи (фамилии, имени,

    отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса  места жительства,

    сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

+-+

+-+ на обработку  персональных  данных  (фамилии,  имени,  отчества, даты

    рождения,  паспортных  данных,  адреса  места  жительства,  сведений,

    содержащихся в представленных документах, фотографии)

_________________________________________________________________________

                     (указываются фамилия, имя, отчество)

с  целью  получения  государственных  услуг  к  сфере   социальной защиты

населения,  а  именно  сбор,  использование,  систематизацию,   передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление,  изменение),

распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным  органам

исполнительной   власти   и   их   территориальным       органам, органам

исполнительной власти субъектов Российской Федерации  и  подведомственным

им  государственным  учреждениям,  органам  местного     самоуправления и

подведомственным им  муниципальным  учреждениям  и  другим  организациям,

учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных  и

муниципальных  услуг,  а  также  осуществление  любых  иных    действий с

персональными    данными    заявителя,    предусмотренных     действующим

законодательством РФ. Оператор гарантирует,  что  обработка  персональных

данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

Я проинформирован(а), что оператор будет обрабатывать персональные данные

как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

Настоящее согласие действует до  даты  его  отзыва,  указанной  в  личном

заявлении, заполненном в произвольной форме, поданном оператору.

_________________   ________________________________   __________________

    (подпись)         (фамилия, инициалы заявителя          (дата)

                       (представителя заявителя))