Приложение 5. Справка о величине среднедушевого дохода гражданина (семьи) для предъявления в дошкольные образовательные организации и общеобразовательные организации Ленинградской области

Приложение 5
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области
государственной услуги по выдаче справки о
получении/неполучении (прекращении получения)
мер социальной поддержки, справки о величине
среднедушевого дохода гражданина (семьи)

                                                                    Форма

                                   Справка

 о величине среднедушевого дохода гражданина (семьи) для предъявления в

дошкольные образовательные организации и общеобразовательные организации

                          Ленинградской области

                    N ____ от "____"__________ 20 г.

Выдана гр.,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. гражданина полностью, дата рождения)

проживающему (ей) по адресу: _______________________, в том, что величина

среднедушевого  дохода  его  (ее)  семьи, полученного  за шесть последних

календарных  месяцев,  предшествующих  месяцу  обращения  за  назначением

мер(ы) социальной поддержки, составляет _________ рублей _______ копеек.

     Состав семьи:

N п/п	Фамилия имя отчество	Степень родства	Дата рождения

     Справка  выдана  для  предъявления  в   дошкольные   образовательные

организации и общеобразовательные организации Ленинградской области.

     Справка о среднедушевом  доходе  действительна  на  срок  назначения

мер(ы) социальной поддержки семьям, имеющим детей, по __________________.

     Руководитель

     филиала ЛОГКУ "Центр социальной защиты населения"

______________________ ______________________________

      (подпись)              (фамилия, инициалы)

     М.П.

____________________________________________

 (должность, фамилия инициалы специалиста)