Приложение 3. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по назначению
ежемесячной денежной выплаты
по потере кормильца детям граждан,
погибших (умерших) вследствие выполнения
задач в ходе специальной военной операции

                                             Примерная форма доверенности

                              Доверенность

                на получение государственной(ых) услуг(и)

                       (простая письменная форма)

________________________                           "___" _______ 20___ г.

Я , ____________________________________, "___" _______ ____ г. рождения,

       (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии _____ N _____, выдан ________________ "___" _______ ____ г.

зарегистрированный(ая) по адресу: ___________, проживающий(ая) по адресу:

__________________________________, настоящей доверенностью уполномочиваю

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"____" ________ ____ год рождения, паспорт серии _______ N _______, выдан

_________________________________________________________________________

"____" ________ ____ г., зарегистрированного(ую) по адресу: ____________,

проживающего(ую) по адресу: __________________________, в целях получения

государственной(ых) услуг(и) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть  моим  представителем  в  ЦСЗН  в связи, с чем  совершать  от  моего

имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на ____ месяц(ев).

Доверитель _______________________________________ ______________________

               (Ф.И.О. доверителя полностью)             (подпись)