Приложение 7. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственной услуги по назначению
единовременного пособия гражданам,
получившим вред здоровью в результате
чрезвычайной ситуации природного
и техногенного характера

Примерная форма доверенности

                              Доверенность

                на получение государственной(ых) услуг(и)

____________________________                     "__"____________20___ г.

     Я,__________________________________, "__"_________20___г. рождения,

         (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии__________ N_________, выдан________________ "__"_____ __г.,

зарегистрированный(ая) по адресу: ___________________, проживающий(ая) по

адресу:_________________________________________, настоящей доверенностью

уполномочиваю социального работника

_________________________________________________________________________

            (наименование учреждения социального обслуживания)

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"__"__________ ___год рождения, паспорт серии_________ N__________, выдан

_________________________________________________________________________

"__"__________ ___г., зарегистрированного(ую) по адресу:________________,

проживающего(ую) по адресу:___________________________, в целях получения

государственной(ых) услуг(и)

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть  моим представителем  в  ЦСЗН и(или) МФЦ, в связи с чем совершать от

моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на ______месяц(ев).

Доверитель  ________________________________________      _______________

                (Ф.И.О. доверителя полностью)                (подпись)

Отметка руководителя учреждения социального обслуживания,  подтверждающая

факт социального обслуживания заявителя  социальным работником учреждения

социального  обслуживания,  подпись  руководителя  и  печать   учреждения

социального обслуживания.