Приложение 1. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки

Приложение 1
к административному регламенту

                                                                   форма

                               В ЛОГКУ "Центр социальной защиты

                               населения Ленинградской области"

                               от заявителя

                               __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заполняется

                                               заявителем)

                               от представителя заявителя

                               __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заполняется

                                         представителем заявителя)

                               __________________________________________

                               (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                               телефон __________________________________

                               электронный адрес ________________________

                                Заявление

               о предоставлении меры социальной поддержки

     Прошу назначить денежную компенсацию части стоимости обучения  детей

по образовательным программам среднего профессионального  образования  на

платной основе в соответствии со статьей  3.10  областного  закона  от 17

ноября 2017 года N 72-оз "Социальный кодекс Ленинградской области"

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Место жительства
	Адрес регистрации по месту жительства
	Дата регистрации
	Адрес регистрации по месту пребывания в Ленинградской области
	Дата регистрации
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую область - в случае переезда
СНИЛС
Паспорт гражданина РФ	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения об изменении ФИО (указываются ФИО до изменения, дата и номер документа/актовой записи об изменении ФИО, орган, выдавший документ об изменении ФИО)

     Сведения   о   представителе   заявителя   при   подаче   документов

представителем заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт гражданина РФ <1>	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен(а)  на  запрос  документов  (сведений),   необходимых   для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе;

     при  наступлении  обстоятельств,  влияющих  на   предоставление меры

социальной поддержки  (например:  перемена  места  жительства,  изменение

персональных данных,  изменение  номера  банковского  счета),  необходимо

письменно известить ЦСЗН через МФЦ, либо ПГУ ЛО, либо  ЕПГУ,  не  позднее

чем в месячный срок со дня наступления соответствующих обстоятельств.

                                        _________________________________

                                        (подпись заявителя (представителя

                                                   заявителя)

Подтверждаю, что сведения, указанные в заявлении, достоверны

                                        _________________________________

                                        (подпись заявителя (представителя

                                                   заявителя)

+-+

+-+  Денежные средства прошу выплачивать на текущий счет,  привязанный  к

банковской  карте  национальной  платежной  системы  "Мир",    открытый в

кредитной организации

     Или

+-+

+-+  Денежные средства прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	выдать на руки в ЦСЗН, расположенном по адресу <*>:
	Ленинградская область,
	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу <*>:
	Ленинградская область,
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

_____________ ________________________________________ __________________

  (подпись)        (фамилия, инициалы заявителя             (дата)

                    (представителя заявителя))

     Заполняется специалистом:

Специалистом   удостоверен   факт   собственноручной  подписи   заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

_____________ ________________________________________ __________________

  (подпись)             (фамилия, инициалы                  (дата)

                           специалиста)

Заявление

зарегистрировано

в ЦСЗН                ________ _____________ ____________________________

                       (дата)    (подпись)        (фамилия, инициалы

                                                     специалиста)

-----------------------------

^<*> _{Адрес МФЦ и ЦСЗН указывается при подаче документов посредством ПГУ ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в ЦСЗН и МФЦ, находящийся по другому адресу.}

-----------------------------