Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 2 декабря 2021 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 19 ноября 2021 г. N 04-46

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственной услуги по обеспечению
бесплатного изготовления
и ремонта зубных протезов
(кроме расходов на оплату стоимости
драгоценных металлов)
отдельным категориям граждан

(с изменениями от 19 ноября 2021 г.)

форма

                              Согласие

           гражданина на обработку персональных данных

     Я, _______________________________________________________________

           (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) полностью)

     "__" ____________ года рождения.

     Документ,   удостоверяющий   личность   (заявителя,    представителя

заявителя)

     Серия ___________ номер ___________ Дата выдачи "__" ____________ г.

     кем выдан _________________________________________________________

     Адрес проживания __________________________________________________

     Полномочия подтверждены ___________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

  (наименование  и  реквизиты  доверенности   или   иного   документа,

         подтверждающего полномочия представителя заявителя)

     В  соответствии  с  пунктом  4  статьи  9  Федерального   закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

________________________________________________________________________

    (наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

+-+

| |  на обработку моих персональных  данных  (фамилии,  имени,  отчества,

+-+  даты рождения, паспортных данных, адреса  места жительства, сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

+-+

| |  на обработку персональных данных членов моей семьи (фамилии,  имени,

+-+  отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства,

сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

+-+

| |  на обработку персональных данных  (фамилии,  имени,  отчества,  даты

+-+  рождения, паспортных данных, адреса   места   жительства,   сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

_________________________________________________________________________

            (указывается фамилия, имя, отчество заявителя)

     с целью получения государственных услуг в  сфере  социальной  защиты

населения,  а  именно  сбор,  использование,  систематизацию,   передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление,  изменение),

распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным  органам

исполнительной   власти   и   их   территориальным       органам, органам

исполнительной власти субъектов Российской Федерации  и  подведомственным

им  государственным  учреждениям,  органам  местного     самоуправления и

подведомственным им  муниципальным  учреждениям  и  другим  организациям,

учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных  и

муниципальных  услуг,  а  также  осуществление  любых  иных    действий с

персональными    данными    заявителя,    предусмотренных     действующим

законодательством РФ.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка       персональных данных

осуществляется в  соответствии  с  действующим  законодательством   РФ. Я

проинформирован(а), что оператор будет обрабатывать  персональные  данные

как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в личном

заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

                                              "__" ______________ 20__ г.

_________________________   ____________________________________________

        (подпись)                  (фамилия, инициалы заявителя

                                      (представителя заявителя)