Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных (ой) услуг(и)

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области государственной
услуги по предоставлению единовременной денежной компенсации
гражданам, в целях возмещения расходов на подключение
(технологическое присоединение) объектов микрогенерации и
энергопринимающих устройств, максимальная мощность которых
не превышает 15 квт включительно (с учетом ранее
присоединенных в данной точке присоединения энергопринимающих
устройств и объектов микрогенерации), и отнесенных к
третьей категории надежности (по одному источнику электроснабжения)

                                                                    Форма

                           В ____________________________________________

                                       (наименование филиала ЦСЗН)

                           от заявителя

                           ______________________________________________

                           (фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

                           ______________________________________________

                           от представителя заявителя ___________________

                           ______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заполняется

                            представителем заявителя от имени заявителя)

                           ______________________________________________

                             (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                           Адрес места жительства заявителя

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                             (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                  улица, дом, корпус, квартира)

                           Адрес места пребывания заявителя _____________

                           ______________________________________________

                             (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                  улица, дом, корпус, квартира)

                           Последний  адрес  проживания  до   переезда  в

                           Ленинградскую область

                           ______________________________________________

                                 (заполняется в случае переезда)

                           ______________________________________________

                             (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                  улица, дом, корпус, квартира)

                           ______________________________________________

                           страховой номер индивидуального лицевого счета

                                       (СНИЛС) при наличии

                           телефон ______________________________________

                               Заявление

                о предоставлении государственных (ой) услуг(и)

     Прошу (поставить отметку "V"):

	Предоставить единовременную денежную компенсацию гражданам, в целях возмещения расходов на подключение (технологическое присоединение) объектов к электросетям, так как являюсь
		гражданином состоящие на учете в органах местного самоуправления Ленинградской области в качестве нуждающихся в жилых помещениях по основаниям, предусмотренным статьей 51 Жилищного кодекса Российской Федерации;
		гражданином состоявшим на учете в органах местного самоуправления Ленинградской области в качестве нуждающихся в жилых помещениях по основаниям, предусмотренным статьей 51 Жилищного кодекса Российской Федерации, и получившим (приобретшим) объект недвижимого имущества, подключаемого к объекту электрической сети, в соответствии с законодательством Ленинградской области.

     Сведения о заявителе

Прежние фамилия, имя, отчество (в случае изменения)
Дата рождения
Место рождения
Паспорт РФ 1	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения о перемене имени (в том числе по причине заключении и расторжении брака) (при наличии)	номер и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись

     Сведения   о   представителе   заявителя   при   подаче   документов

представителем заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт РФ 2		серия и номер
		дата выдачи
		код подразделения
	Денежные средства прошу выплачивать на текущий счет, привязанный к банковской карте национальной платежной системы "Мир", открытый в кредитной организации
Или
	Денежные средства прошу выплачивать через почтовое отделение:
Адрес получателя
Номер почтового отделения

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен(а)  на  запрос  документов  (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе;

     в случае представления заведомо недостоверных сведений, указанных  в

заявлении  о  назначении  единовременной  денежной  компенсации   и (или)

представленных документах,  необоснованно  полученные  денежные  средства

добровольно возвращаются гражданином. В случае отказа  вернуть  указанные

денежные средства в добровольном порядке денежные средства взыскиваются в

порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

     Уведомлен(а) о том, что:

     возврат излишне  выплаченных  средств  производится   добровольно, в

противном случае излишне выплаченные  средства  взыскиваются  в  судебном

порядке;

     перечисление денежных средств ЛОГКУ "ЦСЗН" осуществляется:

     в течение 30 рабочих дней  с  даты  принятия  решения  о  назначении

единовременной  денежной  компенсации   в   кредитные     организации или

Управление федеральной почтовой связи  Санкт-Петербурга  и  Ленинградской

области - филиал АО "Почта России"  на  выплату  единовременной  денежной

компенсации в соответствии с выбранным гражданином способом получения.

____________________________ (подпись заявителя (представителя заявителя)

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

+--+

|  | выдать на руки в МФЦ по месту подачи заявления

+--+

|  | направить по электронной почте, указать электронный

|  | адрес _____________________________________________

+--+

                         Заполняется специалистом:

Специалистом   удостоверен  факт   собственноручной   подписи   заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

________________ _________________________________________ ______________

    (подпись)         (фамилия, инициалы специалиста)          (дата)

Заявление зарегистрировано в ЦСЗН _______ _________ _____________________

                                  (дата)  (подпись)  (фамилия, инициалы

                                                         специалиста)

-----------------------------

¹ _{В случае обращения заявителя, являющегося иностранным гражданином или лицом без гражданства, поле не заполняется, и к комплекту документов прилагается копия документа, удостоверяющего личность.}

² _{В случае обращения представителя заявителя, являющегося иностранным гражданином или лицом без гражданства, поле не заполняется, и к комплекту документов прилагается копия документа, удостоверяющего личность.}

-----------------------------