Приложение 7. Доверенность на получение государственных(ой) услуг(и) (простая письменная форма)

Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской
области государственной услуги по назначению
государственной социальной помощи
малоимущим семьям, малоимущим одиноко
проживающим гражданам, проживающим
на территории Ленинградской области

Примерная форма доверенности

                              Доверенность

                 на получение государственных(ой) услуг(и)

                       (простая письменная форма)

____________________                                "___" _______ ____ г.

Я, _____________________________________, "___" _______ ____ г. рождения,

       (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии __________ N __________, выдан ____________________________

"___" _______ ____ г., зарегистрированный(ая) по адресу: _______________,

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___" _______ ____ год рождения, паспорт серии ________ N ________, выдан

_________________________________________________________________________

"___" _______ ____ г., зарегистрированного(ую) по адресу: ______________,

проживающего(ую) по адресу: ____________________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуг(и) __________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть  моим  представителем  в  ЦСЗН и(или)  МФЦ, в связи с чем  совершать

от моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанных(ой)

государственных(ой) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанных(ой) государственных(ой)

услуг(и);

     - получать результат указанных(ой) государственных(ой) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанных(ой) государственных(ой) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

Доверитель _____________________________________________ ________________

                 (Ф.И.О. доверителя полностью)               (подпись)