Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных (ой) услуг(и)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 20 июня 2022 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 15 июня 2022 г. N 04-31

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области
государственной услуги по
выдаче удостоверения
"Дети Великой Отечественной войны,
проживающие в Ленинградской области"
(с изменениями от 15 июня 2022 г.)

                                                                    Форма

                             В __________________________________________

                                          (наименование ЦСЗН)

                             от заявителя _______________________________

                                              (фамилия, имя отчество

                                              заполняется заявителем)

                             ____________________________________________

                             от представителя заявителя _________________

                             ____________________________________________

                                (фамилия, имя,  отчество  заполняется

                             представителем заявителя от имени заявителя)

                             ____________________________________________

                              (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                             Адрес места жительства заявителя ___________

                             ____________________________________________

                              (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                             Адрес места пребывания заявителя ___________

                             ____________________________________________

                              (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                     улица, дом, корпус, квартира)

                             Последний адрес проживания до переезда в

                             Ленинградскую область

                             ____________________________________________

                                   (заполняется в случае переезда)

                             ____________________________________________

                              (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                             ____________________________________________

                                    улица, дом, корпус, квартира)

                             ____________________________________________

                               страховой номер индивидуального лицевого

                                     счета (СНИЛС) - при наличии

                             телефон ____________________________________

                             электронный адрес __________________________

                              Заявление

             о предоставлении государственных (ой) услуг(и)

     Прошу (поставить отметку "V")

	Выдать удостоверение "Дети Великой Отечественной войны, проживающие в Ленинградской области"
	выдать дубликат удостоверения "Дети Великой Отечественной войны, проживающие в Ленинградской области" объяснения обстоятельств утраты (порчи) удостоверения
	Дата выдачи удостоверения "Дети Великой Отечественной войны,
	проживающие в Ленинградской области"
	наименование органа, выдавшего удостоверение

     В случае изменения фамилии,  имени,  отчества  указывается  фамилия,

имя,  отчество  до   изменения   и   основание   изменений   (указывается

обстоятельство изменения)

     Сведения   о   представителе   заявителя   при   подаче   документов

представителем заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения

     В случае принятия  решения  о  выдаче  удостоверения  "Дети  Великой

Отечественной войны, проживающие в Ленинградской области":

     при  назначении  ежемесячной  денежной  выплаты     беззаявительно в

соответствии  с  Порядком  предоставления  ежемесячных  денежных   выплат

отдельным категориям граждан,  проживающих  на  территории  Ленинградской

области, утвержденным постановлением Правительства Ленинградской  области

от 15.02.2018 N 45, денежные средства прошу выплачивать:

+-+ на  текущий  счет,  привязанный  к  банковской   карте   национальной

+-+ платежной системы "Мир", открытый в кредитной организации

или:

+-+ через почтовое отделение:

+-+

Адрес получателя
Номер почтового отделения

     К заявлению прилагаю:

N п/п

Наименование документа

Количество документов

     Согласен  на   запрос   документов   (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и). Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации.

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе.

     Подтверждаю, что сведения, сообщенные  мной  в  настоящем  заявлении

точны и исчерпывающи.

     Результат рассмотрения заявления прошу:

+--+ выдать на руки в МФЦ,  расположенном  по   адресу<*>:  Ленинградская

|  | область, _______________________________________

+--+

|  | направить в электронной  форме  в  личный  кабинет  на  ПГУ  ЛО/ЕПГУ

+--+

|  | направить по электронной почте, указанной в заявлении

+--+

     Прошу выдать  оформленное  удостоверение  в  МФЦ,   расположенном по

адресу<*>: Ленинградская область,

_________________________

______________ ______________________________________________ ___________

   (подпись)   (фамилия, инициалы  заявителя  (представителя    (дата)

                               заявителя))

-----------------------------

     <*> Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо  при  подаче  документов  в  МФЦ,  находящегося  по  другому

адресу.

-----------------------------