Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственных услуг по назначению
денежных компенсаций на оплату
жилого помещения и коммунальных
услуг (отдельных их видов), а также
назначению единовременной
социальной выплаты на частичное
возмещение расходов по газификации
жилого дома (части жилого дома)

                               Согласие гражданина

                       на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

              (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) полностью)

"_____" _____________ ________ года рождения,

Документ,  удостоверяющий  личность  заявителя, представителя  заявителя)

_________________________________________________________________________

Серия ______ номер ___________ Дата выдачи "____"  ______________ _____г.

кем выдан

_________________________________________________________________________

Адрес проживания: _______________________________________________________

Полномочия подтверждены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

          подтверждающего полномочия представителя заявителя)

     В  соответствии  с  пунктом  4  статьи  9  Федерального    закона от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      на обработку моих персональных данных (фамилии,  имени,  отчества,

даты рождения,   паспортных  данных, адреса  места  жительства, сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

      на обработку  персональных  данных  членов  моей  семьи  (фамилии,

имени,  отчества,  даты  рождения,  паспортных   данных,     адреса места

жительства,   сведений,   содержащихся   в   представленных   документах,

фотографии)

      на обработку персональных данных (фамилии, имени,  отчества,  даты

рождения,  паспортных  данных,   адреса   места   жительства,   сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

_________________________________________________________________________

             (указывается фамилия, имя, отчество заявителя)

с   целью   получения  государственных услуг в  сфере  социальной  защиты

населения,  а  именно  сбор,  использование,  систематизацию,   передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление,  изменение),

распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным  органам

исполнительной   власти   и   их   территориальным       органам, органам

исполнительной власти субъектов Российской Федерации  и  подведомственным

им  государственным  учреждениям,  органам  местного     самоуправления и

подведомственным им  муниципальным  учреждениям  и  другим  организациям,

учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных  и

муниципальных  услуг,  а  также  осуществление  любых  иных    действий с

персональными    данными    заявителя,    предусмотренных     действующим

законодательством РФ. Оператор гарантирует,  что  обработка  персональных

данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

     Я проинформирован(а),  что оператор будет обрабатывать  персональные

данные  как  неавтоматизированным,  так  и  автоматизированным   способом

обработки.

     Настоящее   согласие действует до  даты  его  отзыва,   указанного в

личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

________________ ________________________________  "___ " _______ 20__ г.

 (подпись)         (фамилия, инициалы заявителя

                    (представителя заявителя))

Принял "____" ________ 20__ г _____________ _____________________________

                          (подпись специалиста)  (фамилия, инициалы)