Приложение 7. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственных услуг по назначению
мер социальной поддержки
беременным женам участников
специальной военной операции

Примерная форма доверенности

                              Доверенность

                на получение государственной(ых) услуг(и)

                       (простая письменная форма)

________________________                           "___" _______ 20___ г.

Я, _____________________________________, "___" _______ ____ г. рождения,

      (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии _____ N _____, выдан _______________ "___" _______ ____ г.,

зарегистрированный(ая) по адресу: ___________, проживающий(ая) по адресу:

__________________________________, настоящей доверенностью уполномочиваю

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___" _______ ____ год рождения, паспорт серии ________ N ________, выдан

_________________________________________________________________________

"___" _______ ____ г., зарегистрированного(ую) по адресу: ______________,

проживающего(ую) по адресу: __________________________, в целях получения

государственной(ых) услуг(и) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть  моим  представителем  в  ЦСЗН  в связи, с чем  совершать  от  моего

имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на _____ месяц(ев).

Доверитель ______________________________________ _______________________

              (Ф.И.О. доверителя полностью)              (подпись)