Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с получением увечья (ранения, контузии, травмы)

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 8 апреля 2024 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 8 апреля 2024 г. N 04-22

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по назначению
единовременной денежной выплаты участникам
специальной военной операции, получившим увечье
(ранение, контузию, травму) в ходе специальной военной операции,
а также членам семей участников специальной военной операции,
погибших (умерших) вследствие выполнения задач
в ходе специальной военной операции
(с изменениями от 5 октября 2023 г., 8 апреля 2024 г.)

(Форма)

                                   В ЛОГКУ "Центр социальной защиты

                                   населения" филиал в

                                   ______________________________________

                                   от заявителя _________________________

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   от представителя заявителя

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество - заполняется

                                        представителем заявителя)

                                   ______________________________________

                                   от имени заявителя

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                      (указать фамилию, имя, отчество

                                                заявителя)

                                   дата рождения ________________________

                                   личный номер (при наличии) ___________

                                   адрес регистрации по месту жительства:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   документ, удостоверяющий личность:

                                   серия _____________ N ________________

                                   СНИЛС (при наличии) __________________

                                   номер телефона _______________________

                                Заявление

            о предоставлении единовременной денежной выплаты

     Прошу  предоставить  единовременную  денежную  выплату  в    связи с

получением увечья (ранения, контузии, травмы) (далее - увечье)

_________________________________________________________________________

                         (дата получения увечья)

     Решение о предоставлении (отказе  в  предоставлении)  единовременной

денежной выплаты прошу направить:

________________________________________________________________________

(указать: выдать на руки в ЦСЗН/МФЦ по месту подачи заявления/ направить

по электронной почте с указанием адреса электронной почты/ в электронной

                  форме через личный кабинет на ПГУ ЛО)

     При подаче заявления представлены следующие документы:

+-+

+-+  документ, удостоверяющий личность  гражданина  Российской  Федерации

или иностранного гражданина в соответствии с законодательством Российской

Федерации  -  для  заявителя  или  представителя   заявителя,   а   также

получателя, если им является гражданин иностранного государства;

+-+

+-+  документ,  подтверждающий  факт  получения  участником   специальной

военной операции увечья при выполнении задач в ходе  специальной  военной

операции, выданный уполномоченным органом (организацией),  или  документ,

подтверждающий получение  единовременной  выплаты,  установленной  Указом

Президента  Российской  Федерации  от   5   марта       2022 года N 98 "О

дополнительных социальных  гарантиях  военнослужащим,  лицам,  проходящим

службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, и  членам  их

семей", выданный уполномоченным органом;

+-+

+-+  документ,   подтверждающий   наступление   инвалидности    участника

специальной военной операции вследствие получения увечья  при  выполнении

задач в ходе специальной военной операции (при наличии);

+-+

+-+  справка (распечатка с  сайта  кредитной  организации)  о  реквизитах

кредитной организации и открытого в ней счета в рублях  для  перечисления

единовременной выплаты;

+-+

+-+  решение суда  об  определении  места  жительства  лица,  получившего

увечье, на территории Ленинградской области;

+-+

+-+  сведения  об  участии  в  специальной  военной  операции  в  составе

добровольческих формирований (для граждан из числа предусмотренных частью

4 статьи 22.1  Федерального  закона  от  31  мая  1996 года   N 61-ФЗ "Об

обороне");

+-+

+-+  документ организации, содержащий сведения об отнесении гражданина  к

категории, предусмотренной подпунктом 2.4 пункта 1 статьи 3  Федерального

закона от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах".

+-+

+-+  документ, подтверждающий поступление на военную службу на территории

Ленинградской области (при отсутствии  у  участника  специальной  военной

операции места жительства на территории Ленинградской области  на  момент

получения увечья)(*).

     Просим поставить отметку(и) "V"

	поступил(а) на военную службу на территории Ленинградской области **
	единовременную выплату, установленную Указом Президента Российской Федерации от 5 марта 2022 года N 98 "О дополнительных социальных гарантиях военнослужащим, лицам, проходящим службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, и членам их семей", не получал(а)
	денежную выплату в связи с получением увечья на территории другого субъекта Российской Федерации, в котором у меня имеется (имелась) регистрация по месту жительства, не получал (а)
	денежную выплату в связи с получением увечья получил(а) на территории другого субъекта Российской Федерации

     Я   подтверждаю   достоверность   представленных   мной   документов

(сведений).  Кроме  того,  я   проинформирован(а)   об   ответственности,

предусмотренной статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

"___" _______ 20___ года _________________ _____________________________

                            (подпись)              (расшифровка)

Документы приняты

"___" _______ 20___ года _________________ _____________________________

                            (подпись)              (расшифровка)

-----------------------------

     (*)  При   получении   участником   специальной     военной операции

единовременной  денежной  выплаты  за  счет  средств  областного  бюджета

Ленинградской области представление документа не требуется.

     (**)  Заполняется  при отсутствии у  участника  специальной  военной

операции места жительства на территории Ленинградской области  на  момент

получения увечья.

-----------------------------